Fé e UTI

Caroline Petrie é uma enfermeira Cristã encarregada de visitas domiciliares. Após trocar curativos na perna de uma paciente idosa, perguntou: “Você gostaria que eu orasse por você?” A paciente agradeceu e recusou e a visita encerrou-se. De alguma forma, a cena corriqueira chegou a seus empregadores, os quais afastaram a enfermeira com a acusação de falha em demonstrar “compromisso pessoal e profissional com o igualitarismo e a diversidade”.¹

Hemoptise Maciça

Hemoptise, ou expectoração de sangue, é o sangramento proveniente das vias aéreas inferiores. Em pacientes não tratados de forma adequada, a mortalidade pode ser maior que 50%. As causas variam de acordo com a população estudada, sendo a bronquiectasia a causa mais comum nos países desenvolvidos e a tuberculose nos países em desenvolvimento.

Suporte ventilatório em pacientes com sepse e choque séptico em um cenário de recursos limitados

Dado o grande número de pacientes com sepse e a grande desigualdade de recursos presente em nosso país em que poucos podem manejar casos de hipoxemia refratária com oxigenação por membrana extracorpórea e muitos têm acesso limitado à exames básicos, como radiografia de tórax, torna-se interessante discutir sobre a melhor forma de oferecer suporte ventilatório seguro para pacientes sépticos em localidades com recursos limitados.

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Contamos com a colaboração e participação de todos.

Equipe PacienteGrave.com

Individualizando alvos de PAM no choque séptico.

Desde 1969 Weil e Shubin já enfatizavam a importância da ressuscitação volêmica seguida de suporte cardiovascular, com agente vasopressor, na estabilização do paciente com choque séptico. Esta estratégia vem sendo adotada de forma rotineira, de tal maneira que a Surving Sepsis Campaign atualmente recomenda expansão volêmica com 30 ml/kg de cristalóide na fase inicial de ressuscitação, seguida da associação de drogas vasoativas na intenção de buscar alvo pressórico adequado para reverter as alterações macrohemodinamicas, principalmente a hipotensão.

Ventilação Mecânica - Questões comentadas

Que tal discutirmos um pouco sobre ventilação mecânica?  

Para isso resolvemos fazer algumas questões a fim de fixar o conhecimento previamente adquirido, além de aprendermos um pouco mais sobre o tema.

A mobilização que faz a diferença!

As disfunções neuromusculares adquiridas nas unidades de terapia intensiva (UTI) devido ao tempo prolongado de internação, agravadas pela administração de determinados tipos de medicamentos e por condições decorrentes da doença grave, são vistas como fatores determinantes de fraqueza muscular.

No início do século os estudos na área de fisioterapia, em particular em mobilização precoce, demonstraram bons resultados nos desfechos dos pacientes em UTI, no que diz respeito à diminuição de dias em ventilação mecânica, dias de internação e incidência de delirium.  A mobilização precoce traz inúmeros benefícios para os pacientes, mas o impacto que esta estratégia traz após a alta hospitalar sempre foi pouco estudado.

Livro: Ventilação Mecânica

Informamos o lançamento da obra Ventilação Mecânica - Fundamentos e Prática Clínica. 

Segue um link com um conteúdo demonstrativo. 

http://issuu.com/guanabarakoogan/docs/amostrasvaliatti/1

Na próxima semana participe da nossa enquete no Facebook e concorra a um exemplar. Participem: https://www.facebook.com/pacientegraveuti

Excelente conteúdo - parabéns aos autores!

Punção venosa central guiada por ultrassonografia

A cateterização venosa central é um procedimento bastante comum na unidade de terapia intensiva, com uma estimativa de mais de cinco milhões de cateteres puncionados por ano nos Estados Unidos (1,2).

Dentre suas várias indicações temos: administração de medicações irritantes para a parede dos vasos periféricos, como drogas vasopressoras, nutrição parenteral e alguns quimioterápicos; ferramenta para monitoração hemodinâmica, como monitoração de pressão venosa central, saturação venosa central e para passagem de cateter de artéria pulmonar; alternativa de acesso quando existe falência da via periférica; terapia substitutiva renal por hemodiálise; e para realização de plasmaférese (1,3).

As principais atualizações das Diretrizes de RCP e ACE da American Heart Association

  

Há alguns dias, 13 de outubro, foi publicada na Circulation, a Atualização das Diretrizes da American Heart Association (AHA) para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Abaixo, listamos as principais mudanças no algoritmo de RCP. Lembramos que maiores informações e detalhes estão no texto completo pulicado pela AHA.

• A frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120/min; 
• A profundidade das compressões em adultos foi modificada  para pelo menos 5cm, mas não deve ser superior a 6cm; 

Hot topics: ventilação não invasiva x oxigenioterapia em pacientes imunodeprimidos

Todos os anos o ESICM, Congresso da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, tem a tradição de trazer os Hot Topics, considerados por muitos o momento mais esperado em que alguns autores mostram os resultados de alguns dos principais Trials do ano.

A última edição do ESICM, que ocorreu em Berlim entre os dias 3 a 7 de outubro de 2015, abordou temas muito interessantes, dentre eles o estudo I-VNIctus que comparou o uso de ventilação não invasiva (VNI) x oxinegioterapia sozinha em pacientes imunodeprimidos e teve como desfecho primário a avaliação da mortalidade em 28 dias.

Inscreva-se no processo seletivo da Residência Médica de Terapia Intensiva da UNIFESP

Estão abertas as inscrições para o processo seletivo da Residência Médica em Terapia intensiva da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Dez “verdades” que caíram por terra em Medicina Intensiva

A medicina intensiva é uma ciência complexa e relativamente nova. A prática clínica é guiada na maioria das vezes por resultados de ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e, também, opiniões de especialistas. Nos últimos anos, várias recomendações têm sido mudadas ou desafiadas com a publicação de novos ensaios clínicos randomizadas de alta qualidade e revisões sistemáticas. Baseado nisso, foi publicado na Intensive Care Medicine (link aqui), um artigo explicitando essas crenças que se modificaram nos últimos anos, destacando lições importantes na trajetória da medicina baseada em evidência.

BEST:TRIP - A melhor viagem?

No Brasil, de janeiro de 2010 a junho de 2015, o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) registra 572.268 internações hospitalares e 54.332 óbitos por traumatismo intracraniano.¹ Este elevado número de casos têm entre suas principais causas as quedas, os acidentes automobilísticos e agressões físicas.

Uma razão importante para os danos neurológicos observados no TCE, além do trauma imediato, são aquelas decorrentes do aumento da pressão intracraniana (PIC). Contudo, no TCE, o edema cerebral frequentemente impossibilita a inserção de um cateter intraventricular para monitorizar a PIC. Embora, a monitorização da PIC possa também ser feita com cateteres intraparenquimatosos ou subdurais, estes não são universalmente disponíveis.

Doação de órgãos... apoie você também essa ideia.

Segundo dados do Registro Brasileiro de Transplantes (primeiro semestre/2015), no mês de junho de 2015 o Brasil possuía 32.000 pacientes na lista de espera para transplante de órgãos, sendo o rim, as córneas e o fígado, os órgãos mais esperados, com  19.249, 10.386 e 1.448 pacientes  na lista respectivamente.

Monitorização hemodinâmica básica

Apresentação de monitorização hemodinâmica básica 

Público-alvo: equipe multiprofissional de terapia intensiva 

Um checklist para sua UTI decolar

A decolagem e pouso de um grande avião não são procedimentos simples, múltiplos detalhes devem ser conferidos sistematicamente objetivando a segurança dos passageiros e da tripulação. Na busca para minimizar as falhas humanas neste processo, a aviação criou um checklist que deve ser cumprido antes de cada pouso e decolagem, uma lista com perguntas feitas pelo copiloto e respondidas pelo piloto para verificar a funcionalidade e se os itens indispensáveis para aquela determinada etapa do voo estão ligados, desligados ou mesmo na posição correta. Ao envolver duas pessoas no processo é criada redundância, outro método que reduz falhas.

Golden hours, Silver Day: Dia Mundial da Sepse

 

      A cada ano cerca de 30 milhões de pessoas são acometidas por sepse no mundo. Com o intuito de conscientizar as pessoas sobre a importância deste problema a Global Sepsis Alliance (no Brasil o ILAS, instituto Latino Americano de Sepse em parceria com a AMIB, associação de Medicina Intensiva Brasileira), promove hoje, 13 de setembro, o dia mundial da sepse. Várias capitais brasileiras foram marcadas com atividades de conscientização e este ano a campanha focou os aspectos de conscientização de prevenção de infecções hospitalares, uma das principais causas de sepse. A Equipe da pacientegrave.com apoia esta iniciativa.

Mais informações podem ser obtidas em www.diamundoaldasepse.com.br, ou no site do ILAS, www.sepsisnet.org/

É possível dormir dentro de uma UTI ?

 

O sono é considerado uma condição biológica essencial para manutenção da fisiologia, bem como do emocional e do bem-estar humano. Contudo, dormir na unidade de terapia intensiva tem sido relatado, pelos sobreviventes de doenças críticas, como de baixa qualidade e de grande estresse durante a internação (1).

Sedação em ventilação mecânica: passado, presente e futuro.

    Manter pacientes em ventilação mecânica (VM) sedados é uma prática empregada desde os primórdios das unidades de terapia intensiva no início dos anos 60, após a bem sucedida transição dos pulmões-de-aço para a pressão positiva. Os recém desenvolvidos sedativos de meia-vida curta se estenderam das salas de anestesia para as bombas de infusão contínua das UTIs. Na época, essa conduta era praticamente obrigatória devido ao ventiladores mal adaptáveis aos doentes.  Era necessário resolver a interação paciente-ventilador na "marra" evitando a assincronia e suas consequências como o aumento excessivo do trabalho ventilatório, agitação, desconforto e os traumas pulmonares tão frequentes.

Troponina elevada: como interpretar?

Troponina elevada representa a provável ocorrência de necrose miocárdica e não, por si só, fornece qualquer indicação sobre a etiologia.

Anormalidade na troponina é definida de acordo com o percentil 99 na população saudável. Como os testes de troponina tornaram-se muito sensíveis, "anormalidades" nos seus níveis incluem uma série de situações clínicas que não necessariamente síndrome coronariana aguda. Aliás, em pacientes gravemente enfermos outras múltiplas causas podem ser atribuídas à elevação da troponina. A tabela e figura 1 descrevem didaticamente essas principais situações.

Corticóide na pneumonia comunitária. Quais as evidências?

A pneumonia lidera como causa infecciosa de hospitalização e morte entre adultos nos Estados Unidos^1,2 e seu impacto econômico supera os 10 bilhões de dólares ao ano.³ No mundo todo, as infecções do trato respiratório inferior constituem a segunda causa de anos potenciais de vida perdidos.⁴

As mesmas respostas inflamatórias locais que ajudam a eliminar os patógenos bacterianos da pneumonia também causam danos que prejudicam a troca gasosa alveolar, enquanto a resposta inflamatória sistêmica determina a instalação da sepse.⁵ Não surpreende, assim, que a pneumonia seja a causa mais comum de SDRA^6,7 e sepse⁸.

Paciente obeso na UTI - Alterações respiratórias

O termo Obesidade Mórbida está em desuso, correspondendo a classificação de Obesidade Grau III.

A terapia com vasopressores apresenta indicação no choque hemorrágico?

Inúmeras são as situações que podem ocasionar quadro de choque hemorrágico no atendimento de pacientes em ambiente de pronto – socorro e unidade de terapia intensiva, dentre os mais comuns destacam - se traumas, sangramentos por discrasia sanguínea, complicações de cirurgias das mais diversas, ferimentos por armas de fogo (FAF), ferimentos por arma branca (FAB), intoxicações medicamentosas (ex: intoxicação cumarínica).

Flumazenil: um guia prático para dúvidas frequentes

O flumazenil é um antagonista competitivo específico dos benzodiazepínicos capaz de promover a reversão total ou parcial de seus efeitos sedativos centrais. É utilizado principalmente para reverter anestesias de curta duração. Seu uso no contexto de overdose é controverso pelo risco de precipitação de crises convulsivas e de síndrome de abstinência em pacientes com uso crônico abusivo do hipnótico.

Transfusão maciça

Há várias definições de transfusão maciça na literatura (1-6):

· Troca da volemia em um período de 24 horas;

· Transfusão de mais de 10 unidades de concentrados de hemácias em 24 horas;

· Transfusão de mais de 4 unidades de concentrados de hemácias em 1 hora, com previsão de necessidade de mais transfusões;

· Troca de 50% da volemia em até 3 horas.

Pancreatite aguda. Estratégia nutricional: quando e como?

        A pancreatite aguda é um processo inflamatório pancreático, de etiologia variável (principal causa litíase biliar ~ 30-40%), cuja mortalidade varia de 3% em pacientes com pancreatite edematosa intersticial até ~20% em pacientes que cursam com necrose pancreática. Geralmente é autolimitada e resolve-se em poucos dias. Uma minoria de pacientes cursam com necrose pancreática que caracterizam os quadros graves, com intensa resposta inflamatória sistêmica/disfunção de múltiplos órgãos.(Figura 1)

           A infecção é uma complicação frequente nos casos graves, em especial na presença de necrose pancreática extensa, decorrente da provável translocação bacteriana. As recomendações atuais sugerem que as estratégias nutricionais podem ser protetoras, reduzindo o risco de infecção e consequentemente a mortalidade na pancreatite grave, apesar da limitada base de evidências...

Sepse: um problema de saúde pública

Foi publicada em abril desde ano uma Recomendação do CFM (clique aqui) orientando que em todos os níveis de atendimento à saúde (de unidades básicas de saúde a unidades de terapia intensiva) sejam estabelecidos protocolos assistenciais visando o reconhecimento precoce e a pronta instituição das medidas iniciais de tratamento aos pacientes com sepse. A Recomendação sugere ainda a capacitação dos médicos para o enfrentamento do problema e a promoção de campanhas de conscientização do público leigo, entre outras providências.

Alto fluxo de oxigênio através de cânula nasal na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica

A ventilação não invasiva (VNI), muitas vezes referida pelo nome comercial "BiPAP®," pode minimizar a necessidade de intubação e reduzir a mortalidade em pacientes com exacerbações da DPOC ou com edema pulmonar cardiogênico. Seus benefícios comprovados e o baixo risco de complicações tornaram o uso de VNI uma rotina frequente nos pacientes com insuficiência respiratória em muitos contextos. A VNI reduz o trabalho respiratório através do aumento do fluxo e massa de ar, o que pode justificar os seus benefícios especialmente pronunciados em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica (alta pCO₂, com ou sem hipóxia significativa)...

Drive Pressure: qual sua implicação na terapêutica da SDRA ???

 

A SDRA (síndrome do desconforto respiratório agudo) é determinada por insuficiência respiratória aguda decorrente de lesão inflamatória difusa e comprometimento significativo da barreira alvéolo-capilar, com consequente aumento da permeabilidade vascular, disfunção do sistema surfactante e colapso pulmonar.

Albumina: há evidências?

A albumina é a proteína circulante mais abundante do plasma. Ela é responsável pela regulação da pressão oncótica plasmática, além de outras propriedades não-oncóticas, como ligação e transporte de ínumeras substâncias, imunomodulação, função antioxidante e antiinflamatória. A diminuição do seu nível sérico circulante é comum em estados inflamatórios agudos e crônicos devido, entre outros fatores, a diminuição de sua produção para síntese de proteínas inflamatórias e ao escape do intravascular pela perda da integridade endotelial. A relação entre hipoalbuminemia com piores desfechos contribuiu para a ampla utilização da terapia com albumina, além do seu uso como expansor plasmático desde a II Guerra Mundial. Existem evidências, entretanto, para seu uso?

Trabalhos publicados desde a década de 70 tentaram elucidar o assunto, porém com resultados conflitantes. Alguns mostraram benefício na sua utilização, especialmente pelos efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores. Porém, estudos maiores com desenhos de melhor validade externa foram surgindo ao longo dos últimos anos. Para citar alguns importantes em terapia intensiva, o estudo SAFE, publicado em 2004, examinou a ressuscitação com albumina (versus cristaloíde) e não mostrou benefício na mortalidade em 28 dias. O estudo italiano ALBIOS, de 2014, utilizou a reposição diária de albumina, quando em baixo nível sérico, em pacientes com sepse grave ou choque séptico e também não mostrou benefício em mortalidade e outros desfechos clínicos. Duas grandes meta-análises do ano passado também não mostraram benefícios no uso da albumina como expansor plasmático quando comparado com cristalóides. Já em relação a hipoalbuminemia, os estudos são claros em relacionar o baixo nível sérico como fator de risco independente para desfechos negativos mas não há benefício na terapia com albumina para mudança destes desfechos. Outros cenários onde faltam evidências são: grande queimado, pancreatite, trauma, cirurgias e desnutrição.

Mas então onde há indicação de albumina? Em hepatologia. Vários trabalhos mostram benefício e guidelines internacionais a recomendam como primeira linha para o paciente hepatopata em três situações: síndrome hepatorrenal, peritonite bacteriana espontânea e reposição em grandes paracenteses.

Portanto, apesar da sua ampla utilização, não há evidência suficiente para a administração de albumina de maneira geral para o paciente crítico, especialmente na ressuscitação volêmica e para hipoalbuminemia. Seu uso deve ser limitado a um grupo específico de pacientes onde há benefício até que futuros ensaios clínicos randomizados possam estender suas indicações.

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23450531
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635772
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25099709
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25474401
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12616115
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23790570
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25042164

Naloxona: um guia prático para dúvidas frequentes

A naloxona é um antagonista específico dos receptores opióides no sistema nervoso central, apresentando maior afinidade com os receptores µ e menor com os κ e δ. Seu principal objetivo visa restabelecer a ventilação espontânea em pacientes intoxicados por opióides. O fármaco também pode reverter o efeito analgésico e os efeitos tóxicos cardiovasculares, pode restabelecer o nível de consciência, normalizar o tamanho das pupilas e a atividade intestinal (1). O uso da medicação para a reversão de efeitos colaterais, como prurido e náusea, ainda é considerada off-label (2), apesar de já demostrada em alguns estudos (3-5).

O Blog do Paciente Grave agora também está no facebook.

Resolvemos criar uma página no facebook com o objetivo de ampliar os horizontes das nossas discussões. O espaço é destinado aos profissionais de saúde e por meio dele você ficará sabendo sobre as novas postagens do Blog,  bem como sobre artigos científicos e demais temas relevantes no universo  da terapia intensiva. 

Cloridrato de Dexmedetomidina: você conhece este fármaco?

Cloridrato de dexmedetomidina, comercialmente conhecido como Precedex®, é um fármaco que atua no sistema nervoso central e apresenta uma gama variada de propriedades farmacológicas, de tal forma que, atualmente, vem ganhando espaço no cenário da terapia intensiva.

Radiografia de tórax em terapia intensiva

Algumas considerações quanto a radiografia de tórax (AP) realizada no leito [1]:

• O coração e mediastino parecem 15% maiores quando comparados a radiografia feita em PA com o indivíduo de pé, levando a falsa impressão de cardiomegalia ou alargamento do mediastino.

Stenotrophomonas maltophilia: uma bactéria negligenciada na UTI



A Stenotrophomonas maltophilia é um bacilo gram-negativo, aeróbio e não fermentador considerado um agente oportunista relacionado principalmente a assistência à saúde.  A sua incidência é variável entre os hospitais estando entre 7,1 e 37,7 casos para cada 10.000 altas. É considerado um microrganismo pouco virulento, porém com alta morbidade e mortalidade estimada entre 21-69% (1).

Principais revistas de Medicina Intensiva

O fator de impacto é uma medida que reflete o número médio de citações de artigos científicos publicados em determinado periódico. Segue a lista com os principais periódicos de medicina intensiva conforme o fator de impacto.

Novas evidências sobre a trombectomia mecânica no tratamento do AVCI

 

 O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é uma condição devastadora com altos índices de incapacitação e morte, sendo considerado a segunda causa de morte no mundo. No Brasil sua incidência varia entre 137-168:100.000 habitantes e em 2005 foi responsável por 10% dos óbitos dentre todas as causas (1). A busca por terapias que melhorem o desfecho neurológico destes pacientes é incessante e o objetivo principal visa recanalizar a obstrução e restaurar o fluxo sanguíneo cerebral (2). A droga mais estudada neste contexto é o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rT-PA), que levou a melhor desfecho funcional quando administrada em até 4,5 horas do evento, sendo considerado o tratamento de escolha nos dias atuais (Evidência 1A) (3). 

Sepse sem critérios de SIRS ???

Em março de 2015, no New England Journal of Medicine, foi publicado um estudo do grupo ANZICS (Australia and New Zealand Intensive Care Society), denominado Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in defining Severe sepsis, que avaliou a sensibilidade dos critérios de SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) na definição do diagnóstico de sepse.

Surving Sepsis Campaing responde às novas evidências

     

 

    Menos de um mês após a publicação do terceiro trial que não demonstrou superioridade na ressuscitação hemodinâmica guiada por metas (1-3), a Surviving Sepsis Campaign (SSC) se posicionou oficialmente com a revisão no bundle de 6 horas.  As mudanças sugeridas focaram na não obrigatoriedade da utilização de cateter venoso central (CVC) para monitorizar a pressão venosa central (PVC) e a saturação venosa central (SvcO2) nos pacientes com choque séptico ou sepse grave com hiperlactatemia (>4mmol/L) que receberam precocemente antibiótico e volume (4).