Flumazenil: um guia prático para dúvidas frequentes

O flumazenil é um antagonista competitivo específico dos benzodiazepínicos capaz de promover a reversão total ou parcial de seus efeitos sedativos centrais. É utilizado principalmente para reverter anestesias de curta duração. Seu uso no contexto de overdose é controverso pelo risco de precipitação de crises convulsivas e de síndrome de abstinência em pacientes com uso crônico abusivo do hipnótico.

O fármaco está disponível na apresentação de ampola de 5 ml com 0,1 mg/ml e pode ser diluído em soro fisiológico, soro glicosado e solução de ringer lactato. Se for aspirado para a seringa ou misturado com qualquer uma das soluções acima citadas, a solução deve ser descartada após 24 horas caso não tenha sido utilizada. A via de administração é exclusivamente intravenosa (IV) e sempre deverá ser infundido lentamente (15 a 30 segundo), pois podem surgir sintomas de abstinência, principalmente em pacientes que foram tratados com benzodiazepínicos por várias semanas. Em casos de surgimento desses sintomas, deve-se administrar diazepam ou midazolam IV, lentamente, titulando a dosagem de acordo com a resposta desejada.

O início do efeito ocorre em um a dois minutos após a administração IV, com 80% dos pacientes já exibindo alguma resposta nos primeiros três minutos. O pico de efeito após a primeira dose ocorre em aproximadamente 6 a 10 minutos. A droga tem curta duração, variando entre 0,7 e 1,3 horas, sendo comuns os casos de recorrência da sedação.  Dessa forma a equipe sempre deve estar atenta para o risco de nova depressão respiratória e hipnose, principalmente quando o paciente fez uso de benzodiazepínicos de longa duração e em altas doses.

A dose do flumazenil vai depender do objetivo inicial.

- Para recobrar a consciência dada pelo uso sedativo dos benzodiazepínicos:

·         Dose inicial de 0,2 mg IV infundido lentamente ( 15 segundos). Se o nível de consciência desejado não for alcançado, doses extras podem ser repetidas a cada minuto até a dose cumulativa máxima de 1 mg. Nos pacientes que evoluírem com ressedação, doses adicionais de 0,2 mg podem ser repetidas em intervalos de 20 minutos, até o máximo de 1mg de dose total ou 3 mg em uma hora.         

- Suspeita de overdose de benzodiazepínicos:

·         Dose inicial de 0,2 mg IV infundido lentamente (30 segundos). Caso o nível de consciência desejado não seja obtido 30 segundos após a infusão, uma dose adicional de 0,3 mg pode ser oferecida. Se necessário doses adicionais de 0,5 mg podem ser repetidas a cada minuto. A dose cumulativa máxima recomendada é de 3 mg.

·         Pacientes com resposta parcial aos 3 mg podem precisar de doses adicionais para completar  5 mg. Porém deve-se ter em mente que doses superiores a 3 mg não representam benefício adicional e caso o paciente não apresente a resposta esperada após 5 minutos da dose máxima é porque a causa do rebaixamento do nível de consciência  não é secundária ao uso de benzodiazepínicos.

·         Nos eventos de “ressedação”, doses adicionais podem ser oferecidas em intervalos de 20 minutos, com doses de 0,5 mg por minuto até o máximo de 1mg de dose total ou 3 mg em uma hora. 

·         Pacientes com insuficiência hepática e exposição prolongada aos benzodiazepínicos, ou usuários de medicações com efeito prolongado podem se beneficiar de infusão contínua de flumazenil (dose 0,25-1 mg/h).

Os efeitos colaterais da droga podem sem vistas no Quadro 1.

Quadro 1: Efeitos colaterais do uso do flumazenil.

	Efeitos colaterais
Gastrointestinal	Vômitos (11%)
Cardiovascular	Palpitações (3-9%), rubor (1-3%), vasodilatação (1-3%)
Sistema nervoso central	Ataxia (10%), tonturas (10%), vertigem (10%), agitação (3-9%), ansiedade (3-9%), insônia (3-9%), nervosismo (3-9%), alterações de personalidade (1-3%), depressão (1-3%), labilidade emocional (1-3%), euforia (1-3%), fadiga (1-3%), cefaleia (1-3%), mal-estar (1-3%), paranóia (1-3%)
Gastrointestinal	Xerostomia (3-9%), náusea (1-3%)
Local	Dor no local da injeção (3-9%), reação local (1-3%), exantema (1-3%), alterações da pele (1-3%), tromboflebite (1-3%)
Neuromuscular e esqueleto	Hipoestesia (1-3%), parestesia (1-3%), fraqueza (1-3%), tremor
Pulmonar	Dispneia (3-9%), hiperventilação (3- 9%)
Ocular	Turvação visual (3-9%), lacrimejamento (1-3%)
Outros (< 1%)	Alteração de audição, hipertensão e hipotensão, arritmias, bradicardia, dor torácica, confusão, delirium, déficit de concentração, disfonia, medo, apreensão generalizada, soluços, hiperacusia, taquicardia juncional, ataques de pânico, calafrios, tremores, sonolência, letargia, taquicardia, zumbido, perda auditiva transitória, taquicardia ventricular e síndrome de abstinência

Demais informações relevantes: (1) caso o paciente esteja sob efeito de bloqueador neuromuscular nunca esquecer de reverter o seu efeito antes de iniciar o flumazenil; (2) o medicamento não é capaz de antagonizar os efeitos de outros agonistas GABA, como etanolol, barbitúricos e demais hipnóticos não benzodiazepínicos, e também não reverte os efeitos dos opióides; (3) não é recomendado para o tratamento de dependência de benzodiazepínicos; e (4) o risco de crise convulsiva associada à administração do flumazenil é mais frequente em paciente que receberam  benzodiazepínicos por longos períodos, nos casos de overdose ou em pacientes que receberam antidepressivos tricíclicos, sendo seu uso contraindicado se suspeita de intoxicação mista por estes medicamentos (risco de arritmias e crises consvulsivas).

 Por fim, deve-se ter em mente que o uso de flumazenil não substitui a assistência respiratória e pode não reverter a hipoventilação. O estabelecimento de uma via aérea avançada e início de ventilação assistida, se necessário, sempre deverá ser o primeiro passo no controlo da sobredosagem.

Referências

·       Benzodiazepine poisoning and withdrawal. Disponível em: www.uptodate.com. Last updated: Jun 25, 2015.

·       Flumazenil: Drug information, disponível em: www.uptodate.com.

·       Dados de bula.