O
flumazenil é um antagonista competitivo específico dos
benzodiazepínicos capaz de promover a reversão total ou parcial de seus efeitos
sedativos centrais. É utilizado principalmente para reverter anestesias de
curta duração. Seu uso no contexto de overdose
é controverso pelo risco de precipitação de crises convulsivas e de síndrome
de abstinência em pacientes com uso crônico abusivo do hipnótico.
O
fármaco está disponível na apresentação de ampola de 5 ml com 0,1 mg/ml e
pode ser diluído em soro fisiológico, soro glicosado e solução de ringer
lactato. Se for aspirado para a seringa ou misturado com qualquer uma das
soluções acima citadas, a solução deve ser descartada após 24 horas caso não tenha
sido utilizada. A via de administração é exclusivamente intravenosa (IV) e sempre deverá ser infundido lentamente (15 a 30 segundo), pois podem
surgir sintomas de abstinência, principalmente em pacientes que foram tratados com
benzodiazepínicos por várias semanas. Em casos de surgimento desses sintomas,
deve-se administrar diazepam ou midazolam IV, lentamente, titulando a dosagem
de acordo com a resposta desejada.
O início do efeito ocorre em um a
dois minutos após a administração IV, com 80% dos pacientes já exibindo alguma
resposta nos primeiros três minutos. O pico de efeito após a
primeira dose ocorre em aproximadamente 6 a 10 minutos. A droga tem curta duração,
variando entre 0,7 e 1,3 horas, sendo comuns os casos de recorrência da sedação. Dessa forma a equipe sempre deve estar atenta
para o risco de nova depressão respiratória e hipnose, principalmente quando o
paciente fez uso de benzodiazepínicos de longa duração e em altas doses.
A
dose do flumazenil vai depender do objetivo inicial.
- Para
recobrar a consciência dada pelo uso sedativo dos benzodiazepínicos:
·
Dose inicial de 0,2 mg IV infundido
lentamente ( 15 segundos). Se o nível de consciência desejado não for
alcançado, doses extras podem ser repetidas a cada minuto até a dose cumulativa
máxima de 1 mg. Nos pacientes que evoluírem com ressedação, doses adicionais de
0,2 mg podem ser repetidas em intervalos de 20 minutos, até o máximo de 1mg de dose
total ou 3 mg em uma hora.
- Suspeita
de overdose de benzodiazepínicos:
·
Dose inicial de 0,2 mg IV infundido
lentamente (30 segundos). Caso o nível de consciência desejado não seja obtido
30 segundos após a infusão, uma dose adicional de 0,3 mg pode ser oferecida. Se
necessário doses adicionais de 0,5 mg podem ser repetidas a cada minuto. A dose
cumulativa máxima recomendada é de 3 mg.
·
Pacientes com resposta parcial aos 3 mg podem
precisar de doses adicionais para completar 5 mg. Porém deve-se ter em mente que doses
superiores a 3 mg não representam benefício adicional e caso o paciente não apresente
a resposta esperada após 5 minutos da dose máxima é porque a causa do rebaixamento
do nível de consciência não é secundária
ao uso de benzodiazepínicos.
·
Nos eventos de “ressedação”, doses adicionais
podem ser oferecidas em intervalos de 20 minutos, com doses de 0,5 mg por
minuto até o máximo de 1mg de dose total ou 3 mg em uma hora.
·
Pacientes com insuficiência hepática e
exposição prolongada aos benzodiazepínicos, ou usuários de medicações com
efeito prolongado podem se beneficiar de infusão contínua de flumazenil (dose
0,25-1 mg/h).
Os
efeitos colaterais da droga podem sem vistas no Quadro 1.
Quadro 1: Efeitos colaterais do uso do flumazenil.
|
Efeitos
colaterais
|
Gastrointestinal
|
Vômitos
(11%)
|
Cardiovascular
|
Palpitações (3-9%), rubor
(1-3%), vasodilatação (1-3%)
|
Sistema
nervoso central
|
Ataxia
(10%), tonturas (10%), vertigem (10%), agitação (3-9%), ansiedade (3-9%), insônia
(3-9%), nervosismo (3-9%), alterações de personalidade (1-3%), depressão (1-3%),
labilidade emocional (1-3%), euforia (1-3%), fadiga (1-3%), cefaleia (1-3%),
mal-estar (1-3%), paranóia (1-3%)
|
Gastrointestinal
|
Xerostomia (3-9%), náusea (1-3%)
|
Local
|
Dor no
local da injeção (3-9%), reação local (1-3%), exantema (1-3%), alterações da
pele (1-3%), tromboflebite (1-3%)
|
Neuromuscular
e esqueleto
|
Hipoestesia (1-3%), parestesia
(1-3%), fraqueza (1-3%), tremor
|
Pulmonar
|
Dispneia
(3-9%), hiperventilação (3- 9%)
|
Ocular
|
Turvação visual (3-9%), lacrimejamento
(1-3%)
|
Outros
(< 1%)
|
Alteração
de audição, hipertensão e hipotensão, arritmias, bradicardia, dor torácica,
confusão, delirium, déficit de concentração, disfonia, medo, apreensão
generalizada, soluços, hiperacusia, taquicardia juncional, ataques de pânico,
calafrios, tremores, sonolência, letargia, taquicardia, zumbido, perda
auditiva transitória, taquicardia ventricular e síndrome de abstinência
|
Demais informações
relevantes: (1) caso o paciente esteja sob efeito de bloqueador neuromuscular nunca
esquecer de reverter o seu efeito antes de iniciar o flumazenil; (2) o medicamento
não é capaz de antagonizar os efeitos de outros agonistas GABA, como etanolol,
barbitúricos e demais hipnóticos não benzodiazepínicos, e também não reverte os
efeitos dos opióides; (3) não é recomendado para o tratamento de dependência de
benzodiazepínicos; e (4) o risco de crise convulsiva associada à
administração do flumazenil é mais frequente em paciente que receberam benzodiazepínicos por longos períodos, nos
casos de overdose ou em pacientes que receberam antidepressivos tricíclicos, sendo
seu uso contraindicado se suspeita de intoxicação mista por estes medicamentos (risco de arritmias e crises consvulsivas).
Por fim, deve-se ter em mente que o uso de flumazenil não substitui a
assistência respiratória e pode não reverter a hipoventilação. O estabelecimento
de uma via aérea avançada e início de ventilação assistida, se necessário, sempre
deverá ser o primeiro passo no controlo da sobredosagem.
Referências
· Benzodiazepine poisoning
and withdrawal.
Disponível em: www.uptodate.com. Last updated: Jun 25, 2015.
· Flumazenil:
Drug information, disponível em: www.uptodate.com.
· Dados de
bula.
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