Novidades no manejo da sepse. Agora é a vez do pacote de 1 hora!

A Campanha de Sobrevivência à Sepse ou Surviving Sepsis Campaign (SSC) foi criada em 2002 com o objetivo inicial de reduzir a mortalidade da sepse em 25%. A publicação de suas diretrizes tem servido como guia para o manejo dos pacientes com sepse/choque séptico em todo o mundo e um novo “guideline” é geralmente publicado a cada quatro anos, sendo a última publicação em 2016 (acesse também As novas recomendações do SSC 2016 Parte 1 e Parte 2). Frente ao achado de novas evidências e da evolução rápida do conhecimento na área, novas atualizações acontecem visando o melhor manejo dos pacientes.

As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign 2016 - Parte 2.

Parte 2

Continuando as recomendações publicadas na atualização da SSC 2016...

As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign 2016 - Parte 1.

A sepse, definida pela presença de disfunção orgânica consequente a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, apresenta elevada letalidade e impacto negativo em qualidade de vida dos pacientes.  A síndrome acomete milhões de pessoas todos os anos e o tratamento adequado pode salvar vidas.

Recentemente publicadas, as novas diretrizes da campanha mundial de sobrevivência à sepse atualizaram as recomendações de 2012. Seguem as principais recomendações, às quais devem orientar as equipes no manejo desta síndrome complexa...

SEPSIS 3.0 - GETTING THE CONSENSUS: o debate mais emocionante do ano!

Desde a publicação do SEPISIS 3.0 as opiniões em relação aos novos critérios de sepse têm sido divergentes. 

SIRS ou não SIRS - eis a questão? As novas definições de sepse - Aula gratuita

Desde a sua publicação no JAMA no início deste ano, as novas definições de sepse vem trazendo grandes discussões.

Identificação microbiana rápida. MALDI – TOF MS: se você ainda não ouviu falar, é questão de tempo.

### Este post foi escrito por Dr. Filipe Sousa Amado com pequena colaboração de revisão de Dr. Rodrigo Azevedo. Dr. Filipe é médico residente em Medicina Intensiva do Hospital São Domingos – São Luís- MA. Também é membro do time de Adequação Antimicrobiana Rápida desta UTI. Este time é responsável pela gestão dos resultados do MALDI-TOF na UTI há aproximadamente 8 meses. Ficamos muito gratos por sua colaboração e vontade de dividir seus conhecimentos. ###

Nos últimos anos, a precocidade das ações terapêuticas nos pacientes graves ganhou especial ênfase. Evitar que patologias progridam a um ponto de deterioração irreversível da homeostase é a chave para aumentar a eficácia do tratamento proposto. Quando esta questão se direciona ao tratamento de pacientes sépticos, algo fundamental em seu tratamento é a precocidade na administração de antibiótico(s) efetivo(s) contra a infecção. Em algumas situações, prever o germe envolvido e seu perfil de sensibilidade não é tarefa tão complexa. Porem, algumas vezes, esta previsão pode tornar-se tão incerta a ponto de gerar prescrições com a cobertura extremamente ampla e imprecisa. No popular: “um tiro no escuro com espingarda de sal”. A consequência disto é  possibilidade de uso inadequado de antibióticos, o aumento da resistência bacteriana, o risco de deixar patógenos descobertos e o consequente aumento de mortalidade. Como evitar que isto aconteça? O sonho de qualquer médico no tratamento de pacientes sépticos é já saber o mais breve possível o patógeno responsável e seu perfil microbiológico. As culturas de microorganismos, infelizmente, deixam a desejar quanto ao tempo para o resultado. Novas técnicas de identificação microbiana têm sido propostas e uma em especial já é mais que uma promessa e começa ocupar o espaço da prática clinica, o MALDI-TOF ....

Novos Critérios de Sepse?

        Após duas décadas da criação dos conceitos de sepse, sepse grave e choque séptico (Sepse-1 de 1991 e Sepse-2 de 2001), uma nova definição foi apresentada no 45º congresso da SCCM e publicada no JAMA. Justificadas pela necessidade de uma melhor definição baseada nos avanços do conhecimento fisiopatológico da doença, as alterações da Sepse-3 foram propostas por uma task force composta por grandes nomes da terapia intensiva mundial e submetidas a várias sociedades ao redor do mundo para endosso.

Definições da SEPSE-3...

O ILAS contra a SEPSE

A sepse é uma resposta inflamatória sistêmica gerada por um processo infecciosos que pode levar à disfunções orgânicas e choque. Segundo dados do estudo SPREAD (Sepsis Prevalence Assessment Database), conduzido pelo Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), 29,6% dos leitos de unidade de terapia intensiva do país estão ocupados com pacientes com sepse grave e choque, e a letalidade global foi estimada em 55%. 

Suporte ventilatório em pacientes com sepse e choque séptico em um cenário de recursos limitados

Dado o grande número de pacientes com sepse e a grande desigualdade de recursos presente em nosso país em que poucos podem manejar casos de hipoxemia refratária com oxigenação por membrana extracorpórea e muitos têm acesso limitado à exames básicos, como radiografia de tórax, torna-se interessante discutir sobre a melhor forma de oferecer suporte ventilatório seguro para pacientes sépticos em localidades com recursos limitados.

Individualizando alvos de PAM no choque séptico.

Desde 1969 Weil e Shubin já enfatizavam a importância da ressuscitação volêmica seguida de suporte cardiovascular, com agente vasopressor, na estabilização do paciente com choque séptico. Esta estratégia vem sendo adotada de forma rotineira, de tal maneira que a Surving Sepsis Campaign atualmente recomenda expansão volêmica com 30 ml/kg de cristalóide na fase inicial de ressuscitação, seguida da associação de drogas vasoativas na intenção de buscar alvo pressórico adequado para reverter as alterações macrohemodinamicas, principalmente a hipotensão.

Sepse: um problema de saúde pública

Foi publicada em abril desde ano uma Recomendação do CFM (clique aqui) orientando que em todos os níveis de atendimento à saúde (de unidades básicas de saúde a unidades de terapia intensiva) sejam estabelecidos protocolos assistenciais visando o reconhecimento precoce e a pronta instituição das medidas iniciais de tratamento aos pacientes com sepse. A Recomendação sugere ainda a capacitação dos médicos para o enfrentamento do problema e a promoção de campanhas de conscientização do público leigo, entre outras providências.

Sepse sem critérios de SIRS ???

Em março de 2015, no New England Journal of Medicine, foi publicado um estudo do grupo ANZICS (Australia and New Zealand Intensive Care Society), denominado Systemic Inflamatory Response Syndrome Criteria in defining Severe sepsis, que avaliou a sensibilidade dos critérios de SIRS (síndrome da resposta inflamatória sistêmica) na definição do diagnóstico de sepse.

Surving Sepsis Campaing responde às novas evidências

     

 

    Menos de um mês após a publicação do terceiro trial que não demonstrou superioridade na ressuscitação hemodinâmica guiada por metas (1-3), a Surviving Sepsis Campaign (SSC) se posicionou oficialmente com a revisão no bundle de 6 horas.  As mudanças sugeridas focaram na não obrigatoriedade da utilização de cateter venoso central (CVC) para monitorizar a pressão venosa central (PVC) e a saturação venosa central (SvcO2) nos pacientes com choque séptico ou sepse grave com hiperlactatemia (>4mmol/L) que receberam precocemente antibiótico e volume (4). 

SvcO2 na Sepse: e agora, Emanuel?

 

Há 14 anos, Rivers publicou o trial [1] que até hoje guia (ou guiava?) a otimização hemodinâmica inicial dos pacientes com sepse grave e choque séptico. A despeito dos resultados de redução de mortalidade, vários elementos do estudo são motivo de discussão, como os alvos de saturação venosa central (SvcO2), pressão venosa central (PVC) e pressão arterial média (PAM), além dos limites para transfusão de hemocomponentes e uso de inotrópico. Devido a isso, foram conduzidos ensaios clínicos randomizados multicêntricos que compararam a terapia proposta por Rivers (Early, goal-directed therapy – EGDT) com uma terapia não guiada por metas (usual care). Há 15 dias foi publicado o terceiro dos três trials, o ProMISe (Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation) [2], que, assim como o ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) [3] e o ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation) [4], também mostrou o não benefício do protocolo de ressuscitação guiada por metas.

Há necessidade da terapia precoce guiada por metas hemodinâmicas no tratamento do choque séptico?

Em 2001 Rivers e colaboradores publicaram um dos trabalhos mais citados e conhecidos em nossa aérea. Intitulado “Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock’”, o estudo comparou dois protocolos de ressuscitação precoce em pacientes sépticos com PAS < 90mmHg (após 20-30mL de fluidos) e/ou lactato ≥ 4 mmol/L. O grupo que recebeu o tratamento guiado por metas visando uma saturação venosa central de oxigênio (SvcO₂) acima de 70% por meio de fluidos, concentrado de hemácias e dobutamina apresentou menor mortalidade hospitalar comparado ao grupo controle (30,5% vs. 46,5%, p = 0,009) [1]. Na figura 1 está o algoritmo de tratamento usado no estudo.

Como definir o tempo de antibiótico? Procalcitonina x Proteina C reativa (PCR): quem é superior em responder esta duvida.

           Depois de iniciar um curso de antibiótico decidir quando encerra-lo é muitas vezes uma pergunta difícil de responder com precisão. O tempo de manutenção de antibiótico é muitas vezes uma questão de grande relevância e difícil de ser respodida. Existem evidencias na literatura de que este tempo possa ser reduzido em várias situações clínicas, mesmo em infecções já confirmadas. O tempo mais curto de uso de antibióticos pode resultar em menor seleção de germes multirresistentes, e assim produzir assistência mais eficaz a pacientes graves.

Em um estudo de pesquisadores brasileiros, Oliveira et. al. (1), publicado na Critical Care Medicine deste mês, coloca questão em foco... (clique abaixo para continuar lendo)

Surviving Sepsis Campaing 2012 - publicada

                Muito aguardada em 2012 a atualização dos guidelines da Surviving Sepsis Campaign foi publicada no ultimo número da Critical Care Medicine (February 2013 • Volume 41 • Number 2).
Segue abaixo o link para baixar o pdf do texto completo.

www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf

Procalcitonina: redução no tempo de antibioticoterapia ?

# Clube de revista postado pela Dra. Tábita Almeida Vicente, residente de medicina intensiva da UNIFESP #

     A associação entre o tempo de exposição aos antibióticos e o desenvolvimento de cepas multirresistentes constitui um dos dilemas no contexto do paciente crítico infectado. O uso de biomarcadores capazes de identificar o estado inflamatório e que o correlacionem com a possibilidade de interrupção da antibioticoterapia, têm sido objetivo de alguns estudos clínicos. Cabe ressaltar que nesta população a presença de resposta inflamatória, nem sempre associada a um processo infeccioso, é frequente, bem como a colonização bacteriana. Este fato pode ser fator de confusão na interpretação dos níveis de biomarcadores. 

IX Fórum Internacional de Sepse

 

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