Cloridrato de dexmedetomidina, comercialmente conhecido como Precedex®, é um fármaco que atua no sistema nervoso central e apresenta uma gama
variada de propriedades farmacológicas, de tal forma que, atualmente, vem
ganhando espaço no cenário da terapia intensiva.
É um agonista adrenérgico de
receptores alfa - 2 potente e altamente seletivo, que não tem afinidade pelos
receptores beta-adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos ou serotoninérgicos.
Promove sedação e analgesia sem depressão respiratória, diferentemente da
maioria das outras drogas utilizadas na terapia intensiva para este fim. Durante
o estado de sedação os pacientes podem ser despertados e são cooperativos. Acredita-se
que as ações sedativas da dexmedetomidina sejam principalmente mediadas pelos
adrenorreceptores alfa-2 pós-sinápticos, que por sua vez, agem sobre a proteína
G sensível a inibição da toxina Pertussis, aumentando a condutibilidade através
dos canais de potássio. Tem sido atribuído ao Locus coeruleus o local dos
efeitos sedativos da dexmedetomidina. As ações analgésicas aparentemente
ocorrem por um mecanismo de ação similar no cérebro e na medula espinhal.
Outras propriedades simpatolíticas adicionais incluem
diminuição da ansiedade, diminuição da resposta hormonal ao estresse e redução
da pressão intraocular. Não apresenta efeito anticonvulsivante (2).
Segundo o consenso Americano sobre sedação e delirium, é o único
sedativo que pode ser utilizado em pacientes não intubados e posteriormente à desintubação,
uma vez que não ocasiona depressão do drive respiratório. Contudo, a droga pode
ocasionar relaxamento e queda dos músculos da laringe, gerando obstrução da
via aérea superior em pacientes sem a prótese respiratória. Portanto, o médico
deve manter observação criteriosa em relação a hipoxemia neste grupo de
pacientes (2).
Após a administração, a droga apresenta as seguintes características farmacocinéticas: rápida fase de distribuição, com uma meia-vida de distribuição de seis minutos; meia-vida de eliminação total de aproximadamente duas horas. É eliminada quase que exclusivamente através de metabólitos, sendo que 95% pela urina e 5% pelas fezes.
Após a administração, a droga apresenta as seguintes características farmacocinéticas: rápida fase de distribuição, com uma meia-vida de distribuição de seis minutos; meia-vida de eliminação total de aproximadamente duas horas. É eliminada quase que exclusivamente através de metabólitos, sendo que 95% pela urina e 5% pelas fezes.
Efeitos colaterais: Bradicardia
(5% - 42%), hipotensão (24 – 56%),
hipertensão (25%), taquicardia (25%), constipação (6% - 14%) náuseas (3%-11%),
xerostomia (4%), hipocalemia (9%), hiperglicemia (7%), hipocalcemia e
hipomagneseia (1%).
No mercado a droga é
disponibilizada na forma de frasco – ampola, para administração exclusivamente
intravenosa, com 2 mL de solução injetável concentrada. Cada ml contém 100 mcg
da droga. Durante a administração as doses são expressas na forma de mcg/kg/hora. As diluições padrões podem ser
feitas das seguintes formas: 96 ml de SF 0,9% + 4 ml de dexmedetomidina (2
ampolas) ou 48ml de SF 0,9% + 2 ml (1 ampola), ambas com 4 mcg/ml.
A dose de ataque é de 1 mcg/kg em
10 minutos, segundo orientações Americanas ou em 20 minutos segundo sugestão
canadense, seguida de dose de manutenção que varia entre 0,2 – 0,7 mcg/kg/hora.
O ajuste deve ser feito de acordo com a necessidade de controle de sedação e
agitação do paciente. No nosso grupo temos optado por evitar a infusão de
ataque pelo risco acentuado de bradicardia e bloqueios, seguidos de hipotensão.
Estudos clínicos, randomizados e controlados sugerem que doses entre 0,2 – 1,4
mcg/kg/hora podem ser realizadas com segurança (3). Embora existam papers com
infusão de até 2,5 mcg/kg/hora, doses acima de 1,5 parecem não ter efeitos
adicionais (4). Segundo a empresa fabricante o ideal é infundir a droga por no
máximo 24 horas, contudo parece haver segurança e eficácia, quando comparados
com midazolam e lorazepam com infusões de até 28 dias (5).
Considerações especiais:
1.
Idosos: Não existe um consenso sobre a dose a ideal nesta situação. Considere valores menores e maior tempo de infusão
para atingir efeito clínico desejado.
2.
Insuficiência renal: não precisa ser ajustada
dose, uma vez que os metabólitos eliminados pela urina não são ativos.
3.
Insuficiência hepática: O fabricante da
medicação e os consensos sugerem diminuição da dose, contudo não especificam a
dosagem.
Já se sabe que os benzodiazepinicos
são drogas que podem precipitar delirium, quando avaliados em relação a outros
sedativos (ex: propofol). 3 estudos comparando dexmedetomidina com benzodiazepínicos
favorecem o precedex no que diz respeito ao menor número de episódios desta
condição, bastante prevalente no ambiente de terapia intensiva (6,7,8).
Contudo, não existe indicação de uso profilático da droga para prevenir quadro confusional agudo (2).
Diante do que foi relatado, a
dexmedetomidina é uma droga eficaz e segura no dia – a - dia da terapia intensiva,
que pode ser usada para desmame de sedação, desmame da ventilação mecânica, agitação,
delirium e sedação leve, principalmente quando a idéia e evitar bloqueio do
drive respiratório e manter os pacientes adequadamente despertados e
cooperativos.
(1). www.uptodate.com
(2). Clinical Practice
guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult
patients in the intensive care unit.
(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188334
(8). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19531776
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