domingo, 10 de maio de 2015

Cloridrato de Dexmedetomidina: você conhece este fármaco?




Cloridrato de dexmedetomidina, comercialmente conhecido como Precedex®, é um fármaco que atua no sistema nervoso central e apresenta uma gama variada de propriedades farmacológicas, de tal forma que, atualmente, vem ganhando espaço no cenário da terapia intensiva.
É um agonista adrenérgico de receptores alfa - 2 potente e altamente seletivo, que não tem afinidade pelos receptores beta-adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos ou serotoninérgicos. Promove sedação e analgesia sem depressão respiratória, diferentemente da maioria das outras drogas utilizadas na terapia intensiva para este fim. Durante o estado de sedação os pacientes podem ser despertados e são cooperativos. Acredita-se que as ações sedativas da dexmedetomidina sejam principalmente mediadas pelos adrenorreceptores alfa-2 pós-sinápticos, que por sua vez, agem sobre a proteína G sensível a inibição da toxina Pertussis, aumentando a condutibilidade através dos canais de potássio. Tem sido atribuído ao Locus coeruleus o local dos efeitos sedativos da dexmedetomidina. As ações analgésicas aparentemente ocorrem por um mecanismo de ação similar no cérebro e na medula espinhal.

Outras propriedades simpatolíticas adicionais incluem diminuição da ansiedade, diminuição da resposta hormonal ao estresse e redução da pressão intraocular. Não apresenta efeito anticonvulsivante (2).

Segundo o consenso Americano sobre sedação e delirium, é o único sedativo que pode ser utilizado em pacientes não intubados e posteriormente à desintubação, uma vez que não ocasiona depressão do drive respiratório. Contudo, a droga pode ocasionar relaxamento e queda dos músculos da laringe, gerando obstrução da via aérea superior em pacientes sem a prótese respiratória. Portanto, o médico deve manter observação criteriosa em relação a hipoxemia neste grupo de pacientes (2).

Após a administração, a droga apresenta as seguintes características farmacocinéticas: rápida fase de distribuição, com uma meia-vida de distribuição de seis minutos; meia-vida de eliminação total de aproximadamente duas horas.  É eliminada quase que exclusivamente através de metabólitos, sendo que 95% pela urina e 5% pelas fezes.
Efeitos colaterais: Bradicardia (5% - 42%), hipotensão (24 – 56%), hipertensão (25%), taquicardia (25%), constipação (6% - 14%) náuseas (3%-11%), xerostomia (4%), hipocalemia (9%), hiperglicemia (7%), hipocalcemia e hipomagneseia (1%).
No mercado a droga é disponibilizada na forma de frasco – ampola, para administração exclusivamente intravenosa, com 2 mL de solução injetável concentrada. Cada ml contém 100 mcg da droga. Durante a administração as doses são expressas na forma de mcg/kg/hora. As diluições padrões podem ser feitas das seguintes formas: 96 ml de SF 0,9% + 4 ml de dexmedetomidina (2 ampolas) ou 48ml de SF 0,9% + 2 ml (1 ampola), ambas com 4 mcg/ml.

A dose de ataque é de 1 mcg/kg em 10 minutos, segundo orientações Americanas ou em 20 minutos segundo sugestão canadense, seguida de dose de manutenção que varia entre 0,2 – 0,7 mcg/kg/hora. O ajuste deve ser feito de acordo com a necessidade de controle de sedação e agitação do paciente. No nosso grupo temos optado por evitar a infusão de ataque pelo risco acentuado de bradicardia e bloqueios, seguidos de hipotensão. Estudos clínicos, randomizados e controlados sugerem que doses entre 0,2 – 1,4 mcg/kg/hora podem ser realizadas com segurança (3). Embora existam papers com infusão de até 2,5 mcg/kg/hora, doses acima de 1,5 parecem não ter efeitos adicionais (4). Segundo a empresa fabricante o ideal é infundir a droga por no máximo 24 horas, contudo parece haver segurança e eficácia, quando comparados com midazolam e lorazepam com infusões de até 28 dias (5).
Considerações especiais:
1.       Idosos: Não existe um consenso sobre a dose a ideal nesta situação. Considere valores menores e maior tempo de infusão para atingir efeito clínico desejado.

2.       Insuficiência renal: não precisa ser ajustada dose, uma vez que os metabólitos eliminados pela urina não são ativos.

3.       Insuficiência hepática: O fabricante da medicação e os consensos sugerem diminuição da dose, contudo não especificam a dosagem.

Já se sabe que os benzodiazepinicos são drogas que podem precipitar delirium, quando avaliados em relação a outros sedativos (ex: propofol). 3 estudos comparando dexmedetomidina com benzodiazepínicos favorecem o precedex no que diz respeito ao menor número de episódios desta condição, bastante prevalente no ambiente de terapia intensiva (6,7,8). Contudo, não existe indicação de uso profilático da droga para prevenir quadro confusional agudo (2).
Diante do que foi relatado, a dexmedetomidina é uma droga eficaz e segura no dia – a - dia da terapia intensiva, que pode ser usada para desmame de sedação, desmame da ventilação mecânica, agitação, delirium e sedação leve, principalmente quando a idéia e evitar bloqueio do drive respiratório e manter os pacientes adequadamente despertados e cooperativos.

(2). Clinical Practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit.
(3). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19188334

 (8). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19531776

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