Um checklist para sua UTI decolar

A decolagem e pouso de um grande avião não são procedimentos simples, múltiplos detalhes devem ser conferidos sistematicamente objetivando a segurança dos passageiros e da tripulação. Na busca para minimizar as falhas humanas neste processo, a aviação criou um checklist que deve ser cumprido antes de cada pouso e decolagem, uma lista com perguntas feitas pelo copiloto e respondidas pelo piloto para verificar a funcionalidade e se os itens indispensáveis para aquela determinada etapa do voo estão ligados, desligados ou mesmo na posição correta. Ao envolver duas pessoas no processo é criada redundância, outro método que reduz falhas.

Na unidade de terapia intensiva, a condução da melhor prática clínica baseada em evidências também não é simples (Figura 1) e a complexidade do paciente e o estresse do ambiente propicia erros. Há uma estimativa que 16 mil mortes por ano nos EUA poderiam ser evitadas se condutas já consagradas em grandes estudos fossem aplicadas rotineiramente, como por exemplo o uso de volume corrente baixo na síndrome do desconforto respiratório agudo e o diagnóstico precoce e tratamento adequado da sepse. Essas são medidas relacionadas com redução de mortalidade mas que ainda não são amplamente usadas, com resultados ainda mais desfavoráveis em países em desenvolvimento.

Figura 1. Complexidade dos cuidados  na unidade de terapia intensiva.

Uma das formas para driblar este problema é a criação de protocolos específicos,  revisados periodicamente. Desta forma, pode-se padronizar a condução de certas condições como desmame ventilatório, controle glicêmico, entre outras. No entanto,  em casos mais complexos não é fácil a aplicação e aderência a estes protocolos.

Há mais de uma década, Jean-Louis Vincent propôs um novo conceito, o “FAST HUG”, mnemônico que faz referência a pontos principais que devem ser checados diariamente em visitas à beira leito com participação ativa dos membros da equipe multidisciplinar da UTI, os pontos contemplados e a justificativa para escolha desses pontos, naquela época, foram:

Feeding: a desnutrição leva a pior desfechos na unidade de terapia intensiva, desta forma os pacientes desnutridos ou em risco nutricional devem ter plano nutricional traçado precocemente;

Analgesia: a dor afeta psicologicamente e fisiologicamente, atrasando a recuperação;

Sedation: o excesso de sedação pode aumentar o risco de polineuropatia, prolongar a permanência na UTI e aumentar os custos;

Thromboembolic Profhylaxis: a incidência de trombose venosa profunda em pacientes que não recebem profilaxia varia de 13-31%, e esta condição eleva a morbidade e mortalidade;

Head of the bed elevated: manter a cabeceira da cama elevada 45 graus reduz a incidência de refluxo gastroesôfagico e de pneumonia nosocomial;

U for Stress Ulcer Prevention: notadamente importante nos pacientes em ventilação mecânica e com coagulopatia;

G for glucose control: Nesta época, o controle rígido da glicemia com alvos entre 80-110 mg/dl se relacionou com redução da mortalidade. Porém mais tarde um estudo randomizado evidenciou que alvo glicêmico maior se relacionou com menor mortalidade e menor incidência de hipoglicemia.

Este conceito mnemônico nada mais é do que um checklist, uma lista de itens ou critérios organizados de maneira sistemática, permitindo a checagem individual de cada um.

Durante toda esta década, vários estudos surgiram, com o objetivo de mostrar melhores desfechos após a implantação deste processo. Wolff e colaboradores demostraram que o uso de checklist no setor de emergência para pacientes admitidos com IAM ou AVC aumentou a aderência a certos tratamentos, como uso de aspirina nas primeiras horas do IAM e screening para disfagia nos pacientes com AVC. No campo cirúrgico o maior exemplo é o World Health Organization Checklist for Safe Surgery que demonstrou redução importante da mortalidade (1,5% para 0,8 %, p 0,003) após a instituição de itens simples como: confirmação do nome do paciente, sítio cirúrgico, contagem de compressas, entre outros (Quadro1).

Quadro 1.Itens do checklist de segurança cirúrgica

No cenário da terapia intensiva as possibilidades para a criação de checklist são infinitas, pois podem contemplar desde situações especificas até cuidados clínicos gerais. Podemos citar, a implementação de checklist de desmame ventilatório o qual consegue definir com sucesso os pacientes candidatos à extubação reduzindo assim o tempo de ventilação mecânica e o checklist para cuidados de pacientes em fim de vida, propiciando que menos pacientes recebam terapia inapropriada de ressuscitação. Além disso, há a possibilidade da criação de pacotes (bundles) de prevenção, como o bundle de prevenção de infecções de corrente sanguínea relacionada a cateter, que contempla: lavagem das mãos, uso de paramentação completa durante a passagem, limpeza com clorexidine, evitar sítio de punção femoral e remover cateteres centrais que não são mais necessários.

Entretanto, os estudos recentes que mostram benefícios com a utilização dos checklist de cuidados gerais na UTI devem ser interpretados com cautela, pois a maioria é unicêntrico e se baseia na análise simples do  “antes e  depois” da implementação, sem levar em consideração que neste período outras melhorias  possam ter influenciado no desfecho favorável.

Um estudo em andamento pode deixar mais claro os benefícios esperados com a aplicação de um checklist de segurança. Trata-se de um estudo brasileiro com randomização em cluster de 118 unidades de terapia intensiva, as unidades randomizadas para a intervenção passarão a realizar diariamente visitas a beira leito com a realização de um checklist. Os itens foram escolhidos baseados na melhor evidencia clinica atual (Figura 2).

Figura 2. Checklist diário

 

Cada item será lido em voz alta pela enfermeira e respondido pelos participantes da equipe multidisciplinar. Além disso, o médico deverá informar o planejamento diário para cada paciente, e a conclusão deste planejamento deverá ser checada por volta das 15-17 horas pela enfermeira do leito (Figura 3).

Figura 3.Planejamento diário e conferência.

A aderência ao protocolo será avaliada mensalmente e os resultados serão enviados à cada UTI participante. O objetivo primário será avaliar a redução da mortalidade em 60 dias após a intervenção.

Em resumo, a transferência do conceito do checklist de outros setores como aviação e indústria para a área médica tem potenciais benefícios, principalmente em relação à segurança do paciente, aumento da aderência à certas condutas clinicas e protocolos, além de fortalecer a postura da equipe multidisciplinar na UTI. Porém deve ser aplicado com cuidado, pois não deve limitar ou substituir o julgamento clínico, já que o intensivista, diferente do piloto de avião, está diante de uma série de combinações de doenças e evoluções clinicas e pode ter que escolher entre várias condutas possíveis.

Referências.

1. ww.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15942334
2. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa0810625
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16990087
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15487958
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15197128
6. http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMsa0810119
7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192537
8. http://www.implementationscience.com/content/pdf/s13012-014-0190-0.pdf