quinta-feira, 3 de setembro de 2015

Sedação em ventilação mecânica: passado, presente e futuro.


    Manter pacientes em ventilação mecânica (VM) sedados é uma prática empregada desde os primórdios das unidades de terapia intensiva no início dos anos 60, após a bem sucedida transição dos pulmões-de-aço para a pressão positiva. Os recém desenvolvidos sedativos de meia-vida curta se estenderam das salas de anestesia para as bombas de infusão contínua das UTIs. Na época, essa conduta era praticamente obrigatória devido ao ventiladores mal adaptáveis aos doentes.  Era necessário resolver a interação paciente-ventilador na "marra" evitando a assincronia e suas consequências como o aumento excessivo do trabalho ventilatório, agitação, desconforto e os traumas pulmonares tão frequentes.
      Ao longo dos anos, a tecnologia empregada aos ventiladores evoluiu progressivamente. Cada vez mais, os aparelhos se integravam à fisiologia respiratória, com os mais modernos podendo acoplar-se automaticamente à mecânica do paciente de forma dinâmica. Na década de 90, a necessidade de sedação contínua finalmente começou a ser questionada. Em 1998, Kollef e colaboradores publicaram um estudo associando o maior uso de sedativos com maior tempo de VM e internação na UTI. Porém, foi um estudo retrospectivo não podendo se estabelecer uma relação causal. Isso aconteceu no ano seguinte, quando o mesmo grupo publicou um ensaio clínico randomizado evidenciando esses benefícios com um protocolo de sedação intermitente comparado com a infusão contínua padrão. Outros trabalhos foram evidenciando inúmeras consequências da prática convencional: úlceras por pressão, neuromiopatias, trombose venosa, pneumonia associada a VM e etc.
    No ano 2000, Kress e colaboradores publicaram um trabalho de grande impacto no NEJM, fazendo nascer o conceito da interrupção diária da sedação (IDS). Foram divididos 150 pacientes em 2 grupos. No braço da IDS, as drogas sedativas eram desligadas uma vez ao dia e avaliava-se o despertar do paciente. Após isso, eram religadas objetivando um Ramsay 2-3. O grupo controle recebia os cuidados tradicionais sem despertar, nem alvo de nível de sedação. Essa breve interrupção mostrou benefícios de menor tempo de VM e internação hospitalar, mas maior do que isso foi a importância histórica do início de uma nova abordagem ao paciente intubado. Muitos mostravam-se confortáveis sem a sedação. Criou-se a partir de então a necessidade de desenvolver áreas até então pouco úteis nas unidades críticas. A terapia ocupacional e psicologia integraram-se à assistência diária. As quedas e perdas mais frequentes de dispositivos aprimoraram modelos de segurança do paciente. Os protocolos de desmame da ventilação mecânica foram então criados.
    Em 2010, o grupo nórdico liderado por Thomas Strom publicou o trabalho considerado como a evolução da IDS. Comparou-se manter o paciente intubado não sedado versus a interrupção diária. Prática empregada pelos autores desde 1999, o protocolo "no sedation" (ou analgo-sedação, com uso de opiódes para analgesia) reduziu o tempo de VM e internação hospitalar. Atualmente, este grupo está alocando pacientes para o NONSEDA trial, estudo multicêntrico que vai comparar as duas estratégias, desenhado para o desfecho primário de mortalidade em 90 dias. Já foram incluídos 200 de 700 pacientes, com resultados previstos para 2018.
    Passamos agora a entrar numa nova era. Após manter os pacientes intubados alertas e confortáveis, o próximo passo é retirá-los do leito mais precocemente após a resolução da fase aguda da doença. Vários trabalhos começaram a surgir mostrando a segurança desta estratégia e os seus potenciais benefícios para recuperação do paciente crítico. Ainda não temos ensaios clínicos bem desenhados para comprovar os benefícios diretos da mobilização precoce. Porém várias áreas tem convergido para bons resultados neste sentido, como exemplo a nutrologia, com estudos relacionando a mobilização precoce e o melhor aproveitamento da dieta.
    Porém o desafio da mudança da "cultura da sedação" ainda é grande. Strom relatou em um dos seus editoriais que por quase uma década sua UTI "no sedation" era como uma ilha isolada na Europa. Estudos epidemiológicos ainda relatam a prevalência de 50% de oversedation em UTIs no Canadá e Estados Unidos. No Brasil, não temos dados estatísticos, mas provavelmente o problema seja semelhante. Aqui, dentre os desafios, especialmente em UTIs públicas, existe a limitação do dimensionamento da equipe em relação ao número de leitos, o que pode tornar mais trabalhoso o cuidado do paciente sem sedação. Strom cita que "deve-se ajustar a sedação às necessidades do paciente em vez de ajustá-las às necessidades da UTI". Um passo primordial para a mudança dessa cultura é uma boa gestão da analgo-sedação através de protocolos e visitas multidisciplinares diárias que integrem a equipe na busca pelo conforto do paciente. Envolvê-los nos indicadores de diminuição do tempo de internação e VM pode ser também de grande valia. 


Referências:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9726743
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21153945
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10816184
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20116842
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17205015
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19446324

Um comentário:

  1. Sergio, parabens pelo post. Muito interessante. Vivemos um período de pronfunda transformação dos paradigmas de VM em UTI e de fato o que mais mudou nos ultimos 15 anos não foram nos modos ventilatórios, PEEP, prona ou recrutamento, mas a ideia de que é possivel o paciente estar acordado e com mobilidade estimulada. Caminhamos da era dos Bird M-7 para ventiladores microprocessados com valvulas de fluxo cada vez mais sensíveis. Antes paciente acordado em VM era igual a "mulher barbada", uma atração de circo, todos vinham ver para crer. A ideia de baixa sedação é interessante, mas para de fato, mudar a prática clinica era necessário alguns "Stroms", ou seja opiniões mais radicais, "no sedation" (lembrar que no sedation é diferente de nunca sedar, mas limita-se bastante o uso continuo de sedação). O protocolo da UTI onde trabalho atualmente segue a linha "no sedation". Já fomos bastante indagados sobre como é possível. É interessante que algumas pessoas, quando dizemos que raramente utilizamos sedação continua, ficam com cara espanto, ou não acredito. É muito interessante o aspecto que vc levantou sobre pessoal em quantidade necessária e também preparado para isto. Sedar é bom para a pessoa, a deixa bem confortável e adaptada, infelizmente neste caso a pessoa é o profissional de saúde e não o paciente. Como voce falou muitos pacientes utilizam sedação de forma excessiva e desnecessária. É necessário que a equipe tenha tempo para reavaliações frequentes do paciente não sedado. Equipes sobrecarregadas tendem a preferir sedar. Para quem ainda é descrente, não se preocupem, até parece que não, mas como disse Belchior, "o novo sempre vem", ainda bem.

    ResponderExcluir