Que tal
discutirmos um pouco sobre ventilação mecânica?
Para isso
resolvemos fazer algumas questões a fim de fixar o conhecimento previamente
adquirido, além de aprendermos um pouco mais sobre o tema.
1. Sobre a monitoração da pressão alveolar e
complacência estática assinale a alternativa INCORRETA entre as seguintes:
a) A
mensuração da pressão alveolar pode ser obtida por meio de uma pausa
inspiratória de pelo menos dois segundos de duração.
b) São requisitos para a mensuração acurada: ausência de
esforço muscular respiratório e ausência de vazamentos.
c) Evitar valores de pressão alveolar maiores que 30 cmH2O.
d) Nos casos em que houver alteração da complacência estática
secundária à alteração do parênquima pode-se tentar reduzir o volume corrente a
fim de evitar valores de pressão de platô maiores que 30 cmH2O.
e) A pressão intra-abdominal não interfere na complacência
estática do sistema respiratório.
Gabarito comentado
Dentre as
possíveis causas de redução da complacência estática pulmonar temos as relacionadas
à alteração do parênquima pulmonar e/ou caixa torácica. Neste último podemos
citar os casos com derrame pleural, distensão abdominal, ascite, tônus muscular
aumentado, queimaduras ou qualquer outro fator que leve ao aumento da pressão
intra-abdominal.
A complacência
estática é dada pelo “volume corrente / PPlato – PEEP”. Logo,
nos casos em que houver alteração da complacência estática
secundária à alteração do parênquima pode-se tentar reduzir o volume corrente a
fim de evitar valores de pressão de platô maiores que 30 cmH2O.
Resposta correta: alternativa E
2. Sobre a síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) assinale a alternativa INCORRETA entre as seguintes:
a)
Recomenda-se manter Pplatô menor ou igual a 30 cm H2O e volume corrente menor
ou igual a 6ml/kg de peso predito.
b) Recomenda-se usar a posição prona precocemente (< 48h)
nos casos de SDRA com PaO2/FiO2 < 150.
c) São contraindicações do uso de posição prona: hipertensão
intracraniana, instabilidade hemodinâmica grave e equipe inexperiente.
d) Os pacientes geralmente apresentam alta complacência
pulmonar.
e) Recomenda-se manter o driving-pressure (Pplatô - PEEP)
menor ou igual a 15 cm H2O.
Gabarito comentado
A SDRA é
secundária a uma lesão alveolar levando ao dano alveolar difuso. A lesão
provoca a liberação de citocinas pró-inflamatórias que recrutam neutrófilos para
o pulmão. Estes, quando ativados, atuam liberando mediadores tóxicos que
danificam o endotélio capilar e epitélio alveolar. O dano endotelial capilar leva
ao extravasamento de proteínas e líquidos gerando edema intersticial, que combinado
ao dano do epitélio alveolar, faz com que o espaço intra-alveolar fique
preenchido por sangue, fluido proteináceo e detritos de células degenerativas. Além
disso, o surfactante é diluído, levando a colapso alveolar. Por fim, tais
alterações culminarão em alterações nas trocas gasosas (aumento do shunt) e
redução da complacência pulmonar.
Entendendo a
fisiopatologia da SDRA e sabendo que a complacência estática é dada pelo “volume
corrente / PPlato – PEEP” e indica a capacidade do pulmão de expandir, fica
fácil entender porque os pacientes com SDRA tem complacência diminuída.
Resposta
correta: alternativa D
3. Sobre a retirada do paciente da ventilação mecânica assinale a
alternativa INCORRETA:
a) Hemodinâmica
estável, causa de falência respiratória resolvida ou controlada e PaO2 ≥ 60
mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5-8 cmH2O são critérios para considerar aptidão
para o desmame.
b) No
teste de respiração espontânea (TRE) o paciente deve ser colocado em tubo T ou
PSV de 5-7 cmH2O durante 30-120 minutos.
c) Frequência
respiratória > 35 rpm, saturação arterial de oxigênio < 90%, frequência
cardíaca > 140 bpm e pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90
mmHg são sinais de intolerância ao TRE.
d) Mais
de uma falência consecutiva no desmame, insuficiência cardíaca e hipercapnia
após a extubação (PaCO2 > 45 mmHg) são fatores de risco para falência respiratória
pós extubação e o uso da ventilação não-invasiva na retirada da ventilação
mecânica seria uma opção.
e) O
uso preventivo de corticoides em pacientes com alto risco de estridor laríngeo
e edema laríngeo é fortemente contraindicado.
Gabarito comentado
Segundo
as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013) os pacientes com alto
risco de estridor laríngeo e edema de laringe, avaliados pelo cuff leak test, podem ter benefício com
o uso preventivo de corticoide. A dose recomendada é de 20-40 mg de metilprednisolona
IV a cada 4-6h, iniciadas pelo menos 4h e idealmente 12-24h antes da extubação.
A recomendação foi baseada na metanálise conduzida por Jaber e colaboradores (2009)
que mostrou eficácia no uso de corticoides para prevenir estridor laríngeo e
reintubação no grupo de pacientes com alto risco e cuff leak test ausente (pacientes sem vazamento de ar após desinsuflação
do balonete, sugerindo uma redução do espaço entre o tubo orotraqueal e a
laringe), desde que administrados pelo menos 4h antes da extubação.
Resposta
correta: alternativa E
Referências:
- Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica - 2013.
- Miranda LC. Monitoração respiratória – Mecânica respiratória. Disponível em: Azevedo LCP, Tanuguchi LU, Ladeira JP. Medicina intensiva abordagem prática. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2015. 672-85.
- Siegel MD. Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Disposnível em: <http://www.uptodate.com>. Última atualização em: Oct 14, 2015.
- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19344515
- Valiatti JLS, Amaral JLG, Falcão LFR. Ventilação mecânica – fundamentos e prática clínica. Roca, 2016.
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