Ventilação Mecânica - Questões comentadas

Que tal discutirmos um pouco sobre ventilação mecânica?  

Para isso resolvemos fazer algumas questões a fim de fixar o conhecimento previamente adquirido, além de aprendermos um pouco mais sobre o tema.

1. Sobre a monitoração da pressão alveolar e complacência estática assinale a alternativa INCORRETA entre as seguintes:

a) A mensuração da pressão alveolar pode ser obtida por meio de uma pausa inspiratória de pelo menos dois segundos de duração.

b) São requisitos para a mensuração acurada: ausência de esforço muscular respiratório e ausência de vazamentos.

c) Evitar valores de pressão alveolar maiores que 30 cmH2O.

d) Nos casos em que houver alteração da complacência estática secundária à alteração do parênquima pode-se tentar reduzir o volume corrente a fim de evitar valores de pressão de platô maiores que 30 cmH2O.

e) A pressão intra-abdominal não interfere na complacência estática do sistema respiratório.

Gabarito comentado

Dentre as possíveis causas de redução da complacência estática pulmonar temos as relacionadas à alteração do parênquima pulmonar e/ou caixa torácica. Neste último podemos citar os casos com derrame pleural, distensão abdominal, ascite, tônus muscular aumentado, queimaduras ou qualquer outro fator que leve ao aumento da pressão intra-abdominal.

A complacência estática é dada pelo “volume corrente / PPlato – PEEP”. Logo,

nos casos em que houver alteração da complacência estática secundária à alteração do parênquima pode-se tentar reduzir o volume corrente a fim de evitar valores de pressão de platô maiores que 30 cmH2O.

Resposta correta: alternativa E

2. Sobre a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) assinale a alternativa INCORRETA entre as seguintes:

a) Recomenda-se manter Pplatô menor ou igual a 30 cm H2O e volume corrente menor ou igual a 6ml/kg de peso predito.

b) Recomenda-se usar a posição prona precocemente (< 48h) nos casos de SDRA com PaO2/FiO2 < 150.

c) São contraindicações do uso de posição prona: hipertensão intracraniana, instabilidade hemodinâmica grave e equipe inexperiente. 

d) Os pacientes geralmente apresentam alta complacência pulmonar.

e) Recomenda-se manter o driving-pressure (Pplatô - PEEP) menor ou igual a 15 cm H2O.

Gabarito comentado

A SDRA é secundária a uma lesão alveolar levando ao dano alveolar difuso. A lesão provoca a liberação de citocinas pró-inflamatórias que recrutam neutrófilos para o pulmão. Estes, quando ativados, atuam liberando mediadores tóxicos que danificam o endotélio capilar e epitélio alveolar. O dano endotelial capilar leva ao extravasamento de proteínas e líquidos gerando edema intersticial, que combinado ao dano do epitélio alveolar, faz com que o espaço intra-alveolar fique preenchido por sangue, fluido proteináceo e detritos de células degenerativas. Além disso, o surfactante é diluído, levando a colapso alveolar. Por fim, tais alterações culminarão em alterações nas trocas gasosas (aumento do shunt) e redução da complacência pulmonar.

Entendendo a fisiopatologia da SDRA e sabendo que a complacência estática é dada pelo “volume corrente / PPlato – PEEP” e indica a capacidade do pulmão de expandir, fica fácil entender porque os pacientes com SDRA tem complacência diminuída.

Resposta correta: alternativa D

3. Sobre a retirada do paciente da ventilação mecânica assinale a alternativa INCORRETA:

a)      Hemodinâmica estável, causa de falência respiratória resolvida ou controlada e PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5-8 cmH2O são critérios para considerar  aptidão para o desmame.

b)      No teste de respiração espontânea (TRE) o paciente deve ser colocado em tubo T ou PSV de 5-7 cmH2O durante 30-120 minutos.

c)       Frequência respiratória > 35 rpm, saturação arterial de oxigênio < 90%, frequência cardíaca > 140 bpm e pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg são sinais de intolerância ao TRE.

d)      Mais de uma falência consecutiva no desmame, insuficiência cardíaca e hipercapnia após a extubação (PaCO2 > 45 mmHg) são fatores de risco para falência respiratória pós extubação e o uso da ventilação não-invasiva na retirada da ventilação mecânica seria uma opção.

e)      O uso preventivo de corticoides em pacientes com alto risco de estridor laríngeo e edema laríngeo é fortemente contraindicado.  

Gabarito comentado

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (2013) os pacientes com alto risco de estridor laríngeo e edema de laringe, avaliados pelo cuff leak test, podem ter benefício com o uso preventivo de corticoide. A dose recomendada é de 20-40 mg de metilprednisolona IV a cada 4-6h, iniciadas pelo menos 4h e idealmente 12-24h antes da extubação. A recomendação foi baseada na metanálise conduzida por Jaber e colaboradores (2009) que mostrou eficácia no uso de corticoides para prevenir estridor laríngeo e reintubação no grupo de pacientes com alto risco e cuff leak test ausente (pacientes sem vazamento de ar após desinsuflação do balonete, sugerindo uma redução do espaço entre o tubo orotraqueal e a laringe), desde que administrados pelo menos 4h antes da extubação.

Resposta correta: alternativa E

Referências:

1. Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica - 2013.
2. Miranda LC. Monitoração respiratória – Mecânica respiratória. Disponível em: Azevedo LCP, Tanuguchi LU, Ladeira JP. Medicina intensiva abordagem prática. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2015. 672-85.
3. Siegel MD. Acute respiratory distress syndrome: Epidemiology, pathophysiology, pathology, and etiology in adults. Disposnível em: <http://www.uptodate.com>. Última atualização em: Oct 14, 2015.
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19344515
5. Valiatti JLS, Amaral JLG, Falcão LFR. Ventilação mecânica – fundamentos e prática clínica. Roca, 2016.