Radiografia de tórax em terapia intensiva

Algumas considerações quanto a radiografia de tórax (AP) realizada no leito [1]:

• O coração e mediastino parecem 15% maiores quando comparados a radiografia feita em PA com o indivíduo de pé, levando a falsa impressão de cardiomegalia ou alargamento do mediastino.

• Frequentemente a imagem fica “rodada” devido a posicionamento inadequado, dificultando a interpretação.
• Derrame pleural e pneumotórax podem passar desapercebidos. Os fluidos se distribuem na parte posterior, resultando numa opacidade difusa dos campos pleuropulmonares. No caso de pneumotórax, o ar não fica acumulado nos ápices, mas sim nas regiões mais superiores, que serão as paracardíacas e ao longo dos seios costofrênicos, os quais terão um aspecto profundo. A sensibilidade da ultrassonografia (USG) é melhor que a radiografia de tórax para o diagnóstico de pneumotórax [2]. Além disso, a USG caracteriza melhor o derrame pleural.
• A vasculatura pulmonar é distorcida pois o sangue não flui mais preferencialmente para os lobos inferiores.
• A ausência da incidência lateral pode omitir anormalidades em regiões não avaliáveis pela incidência AP. Infiltrados intersticiais podem ser mal vistos, principalmente em imunossuprimidos. Nesse contexto, a tomografia de tórax deve ser considerada no paciente grave, pesando-se sempre o risco do transporte.
• A ponta do tubo orotraqueal deve ficar posicionada de 4-6 cm da carina. Isso porque o tubo pode se mover cerca de 4 cm com o movimento de extensão e flexão da cabeça.
• Observar sempre a ponta do cateter venoso central. Evitar que fique posicionado no átrio direito, pois há o risco de perfuração.
• É recomendada após intubação orotraqueal, principalmente em mulheres, em procedimentos de urgência e quando realizado médicos inexperientes [3, 4].
• É recomendada após punção venosa central, para detectar pneumotórax e mal posicionamento do cateter [5].
• É recomendada após passagem de sondas nasogástricas [6].
• Não se deve fazer radiografia de tórax na rotina diária. Tal pratica já se mostrou desnecessária [7, 8]. O uso deve ser guiado conforme demandas específicas.

Referências:

1. Marik PE. Evidence-Based Critical Care. Switzerland: Springer; 2015.

2. Ball CG, Kirkpatrick AW, Feliciano DV. The occult pneumothorax: what have we learned? Can J Surg 2009;52(5):E173-9.

3. Schwartz DE, Lieberman JA, Cohen NH. Women are at greater risk than men for malpositioning of the endotracheal tube after emergent intubation. Crit Care Med 1994;22(7):1127-31.

4. Lotano R, Gerber D, Aseron C, Santarelli R, Pratter M. Utility of postintubation chest radiographs in the intensive care unit. Crit Care 2000;4(1):50-3.

5. Gladwin MT, Slonim A, Landucci DL, Gutierrez DC, Cunnion RE. Cannulation of the internal jugular vein: is postprocedural chest radiography always necessary? Crit Care Med 1999;27(9):1819-23.

6. Raut MS, Joshi S, Maheshwari A. Malposition of a nasogastric tube. Ann Card Anaesth 2015;18(2):272-3.

7. Clec'h C, Simon P, Hamdi A, Hamza L, Karoubi P, Fosse JP, et al. Are daily routine chest radiographs useful in critically ill, mechanically ventilated patients? A randomized study. Intensive Care Med 2008;34(2):264-70.

 8. Graat ME, Kroner A, Spronk PE, Korevaar JC, Stoker J, Vroom MB, et al. Elimination of daily routine chest radiographs in a mixed medical-surgical intensive care unit. Intensive Care Med 2007;33(4):639-44.