quarta-feira, 7 de outubro de 2015

Dez “verdades” que caíram por terra em Medicina Intensiva






A medicina intensiva é uma ciência complexa e relativamente nova. A prática clínica é guiada na maioria das vezes por resultados de ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e, também, opiniões de especialistas. Nos últimos anos, várias recomendações têm sido mudadas ou desafiadas com a publicação de novos ensaios clínicos randomizadas de alta qualidade e revisões sistemáticas. Baseado nisso, foi publicado na Intensive Care Medicine (link aqui), um artigo explicitando essas crenças que se modificaram nos últimos anos, destacando lições importantes na trajetória da medicina baseada em evidência.


1. Albumina aumenta a mortalidade. Uma revisão da Cochrane, em 1998, concluiu que a administração de albumina estava associada a aumento de 6% na mortalidade quando comparado a outros fluidos. Em 2004 foi publicado um ensaio clínico randomizado, comparando albumina e soro fisiológico em quase 7000 pacientes críticos (Estudo SAFE), que não evidenciou diferença de mortalidade nos dois grupos.  Falamos sobre isso aqui.

2.  Terapia precoce guiada por metas melhora desfecho nos pacientes com choque séptico. O trabalho do Rivers, publicado no NEJM em 2000, sobre terapia precoce guiada por metas foi a base dos bundles de ressuscitação da  Surviving Sepsis Campaing  (SSC) por cerca de 15 anos. No último ano, três ensaios clínicos randomizados de alta qualidade (falamos sobre eles aqui), não reproduziram os mesmo resultados do Rivers, influenciando, inclusive, na revisão no bundle de hemodinâmica da SSC (confiram aqui).

3. Proteína C Ativada melhora desfecho em pacientes com choque séptico e alto risco de óbito. A primeira edição da SSC recomendava o uso da Proteína C Ativada em paciente com choque séptico. A publicação de um novo Ensaio Clínico Randomizado em 2012, mostrando que a não redução de mortalidade, foi decisiva na retirada da droga do mercado.

4. Baixas doses de corticoide melhora desfecho em pacientes com choque séptico. Uma análise de subgrupo de um único ensaio clínico randomizado levou à inclusão na SSC de 2004 da recomendação do uso de corticoide em paciente com choque séptico refratário. Um estudo mais detalhado feito e publicado posteriormente não confirmou redução na mortalidade devido ao uso de hidrocortisona, motivo pelo qual a recomendação foi retirada do guideline.

5. Controle intenso de glicose melhora desfecho em pacientes críticos. A recomendação do guideline da SSC de 2004 de controle intensivo de glicose era baseada em dois ensaios clínicos randomizados não cegos, de centro único. A publicação de um grande estudo em 2009, envolvendo mais de 6000 pacientes, mostrou aumento significativo na mortalidade em 90 dias.

6. Amidos (hydroxyethyl starch) são seguros em pacientes críticos. Após anos de uso, os amidos tiveram seu uso restrito ou proibido em vários guidelines, após a publicação de ensaios clínicos randomizados que confirmaram o aumento da necessidade de hemodiálise em pacientes que necessitaram de ressuscitação volêmica e aumento de mortalidade em pacientes com sepse grave.

7.  Craniectomia descompressiva melhora desfecho em trauma craniano grave. Um ensaio clinico randomizado, publicado em 2011, mostrou que craniectomia descompressiva precoce em trauma craniano grave resulta em significante aumento de desfechos neurológicos desfavoráveis quando comparado com a prática usual, apesar de redução significativa na pressão intracraniana e no tempo de internação na UTI.

8. Hipotermia moderada induzida melhora desfechos após parada cardíaca fora do ambiente hospitalar. A publicação, em 2013, de um ensaio clínico randomizado, de alta qualidade, confirmou que hipotermia moderada não foi associada a melhora do desfecho quando comparada à normothermia controlada.

9. Estratégia complexa e dependente de tempo e biomarcadores de transfusão de hemocomponentes é benéfica em pacientes com choque séptico. Até a publicação de um grande ensaio clínico randomizado, em 2014, que não mostrou diferenças entre a transfusão sanguínea para valores de hemoglobina de 7,0 ou 9,0g/dL no desfecho dos pacientes com choque séptico, as estratégias de transfusão eram menos restritas.

10.  Terapia Renal Substitutiva intensiva melhora sobrevida em paciente críticos com falência renal. Um estudo de centro único e não cego, de 2000, era a base da indicação de terapia renal substitutiva intensiva, pois houve redução de 16% na mortalidade dos pacientes. O ensaio clínico randomizado RENAL, multicêntrico, grande e de alta qualidade, publicado em 2009, evidenciou que não há diferença de mortalidade entre as propedêuticas intensiva ou não intensiva de terapia renal substitutiva.

A queda dessas “verdades”, além de nos mostrar a evolução dos novos estudos (mais completos, com critérios de inclusão e exclusão bem definidos, randomizados), evidencia que, no cuidado dos nossos doentes críticos, menos é mais.

Referências:

5 comentários:

  1. Muito bom! E olha q ainda faltam os mitos sobre dieta parenteral vs enteral, vasopressina vs não-vasopressina em choque séptico refratário (o conceito disso tbém é motivo de polêmica!) e sedação vs não-sedação na fase inicial de VM por IRpA na sepse grave/choque séptico (penso no "caso a caso" para esta estratégia!)! Obrigado e gostaria, por gentileza, de algum comentário a respeito destes pontos aqui colocados por mim! Grato! E parabéns pelo texto!

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    1. Oi, Erick! Obrigada! :) Realmente, são tópicos polêmicos e, inclusive, vale um novo post, não? Vamos preparar.

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  2. Bem interessante mesmo! Vale a pena fazer um post com os temas sugeridos pelo Erick!

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  3. Bem interessante mesmo! Vale a pena fazer um post com os temas sugeridos pelo Erick!

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