Transfusão maciça

Há várias definições de transfusão maciça na literatura (1-6):

· Troca da volemia em um período de 24 horas;

· Transfusão de mais de 10 unidades de concentrados de hemácias em 24 horas;

· Transfusão de mais de 4 unidades de concentrados de hemácias em 1 hora, com previsão de necessidade de mais transfusões;

· Troca de 50% da volemia em até 3 horas.

O conhecimento das alterações metabólicas secundárias a transfusões maciças e boa parte das recomendações e diretrizes sobre o tema vieram de estudos relacionados ao trauma, contando principalmente com dados militares de países desenvolvidos. Entretanto, recentemente tem-se voltado atenção para outras situações em que ocorre sangramento importante, como hemorragia digestiva, aneurisma de aorta roto, sangramento de causa ginecológica e obstétrica, cirurgias cardíacas e vasculares, transplante hepático, complicações cirúrgicas, etc. A hemorragia é uma situação que ameaça a vida e deve ser prontamente controlada.

Devemos atentar para o status volêmico do paciente. A hipoperfusão é um dos mecanismos propostos para explicar a coagulopatia, pois leva a ativação de proteína C e consequentemente a anticoagulação sistêmica e hiperfibrinólise (4). A reposição volêmica é uma das etapas iniciais do tratamento, garantindo estabilidade hemodinâmica, enquanto a reposição de hemácias garante que o conteúdo arterial de oxigênio seja adequado. Cada unidade de concentrado de hemácias contém aproximadamente 200mL e, num adulto, deve aumentar o hematócrito em 3 ou 4 %, com o sangramento controlado.

Alterações na hemostasia em pacientes submetidos a transfusões maciças são dinâmicas e multifatoriais, secundárias a infusão de cristaloides, dos próprios hemocomponentes e coagulopatia (5). Conforme o paciente recupera sua volemia deve-se atentar para a contagem de plaquetas, alterações da coagulação, nível sérico de cálcio ionizado, distúrbios acidobásicos e controle da hipotermia (hemácias são armazenadas em temperaturas entre 1°C e 6°C) (3, 7). Lembramos que a tríade da morte relacionada ao trauma se caracteriza pela presença de hipotermia, coagulopatia e acidose metabólica (3). O citrato, anticoagulante presente nas bolsas, pode levar a toxicidade principalmente em pacientes com disfunção hepática.

Muitos centros de trauma preconizam a transfusão de hemocomponetes na razão de 1:1:1 (concentrado de hemácias: plasma: plaquetas) (3). Estudo recente em pacientes com trauma e hemorragia importante sugere que a razão 1:1:1 pode ter algum benefício sobre a estratégia de usar 2:1:1(8). A precocidade do tratamento parece ter importante papel no desfecho desses pacientes. Protocolos guiados por exames laboratoriais, desde que seus resultados sejam prontamente interpretados, também apresentam bons resultados. Destaca-se o papel do tromboelastograma (9), pouco disponível no Brasil.

Outras estratégias também podem ser consideradas no controle de sangramento (3), como o uso de concentrado de complexo protrombínico, fator recombinante de coagulação VIIa, crioprecipitado, ácido tranexâmico (10), etc.

Laboratório, Banco de Sangue e equipe multiprofissional devem estar em sintonia e organizados para que a reposição de hemocomponentes e o controle do sangramento ocorram de forma precoce, seja com transfusão seguindo protocolos com razão pré-estabelecida (concentrado de hemácias: plasma: plaquetas) ou guiada por resultado de exames laboratoriais, desde que não ocorra atraso na conduta terapêutica.

# Texto escrito por Gustavo Bastos dos Santos, cirurgião geral e residente de medicina intensiva na UNIFESP #

Referências:
1.Raymer JM, Flynn LM, Martin RF. Massive transfusion of blood in the surgical patient. The
Surgical clinics of North America. 2012;92(2):221-34, vii.

2.Chidester SJ, Williams N, Wang W, Groner JI. A pediatric massive transfusion protocol. The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(5):1273-7.

3.Lal DS, Shaz BH. Massive transfusion: blood component ratios. Current opinion in hematology. 2013;20(6):521-5.

4.McDaniel LM, Etchill EW, Raval JS, Neal MD. State of the art: massive transfusion. Transfusion medicine. 2014;24(3):138-44.

5.Pham HP, Shaz BH. Update on massive transfusion. British journal of anaesthesia. 2013;111 Suppl 1:i71-82.

6.Waters JH. Role of the massive transfusion protocol in the management of haemorrhagic shock. British journal of anaesthesia. 2014;113 Suppl 2:ii3-8.

7.Collins JA. Problems associated with the massive transfusion of stored blood. Surgery. 1974;75(2):274-95.

8. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. Jama. 2015;313(5):471-82.

9.Schochl H, Maegele M, Solomon C, Gorlinger K, Voelckel W. Early and individualized goal-directed therapy for trauma-induced coagulopathy. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2012;20:15.

10.          Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 2012;147(2):113-9.