Surving Sepsis Campaing responde às novas evidências

     

 

    Menos de um mês após a publicação do terceiro trial que não demonstrou superioridade na ressuscitação hemodinâmica guiada por metas (1-3), a Surviving Sepsis Campaign (SSC) se posicionou oficialmente com a revisão no bundle de 6 horas.  As mudanças sugeridas focaram na não obrigatoriedade da utilização de cateter venoso central (CVC) para monitorizar a pressão venosa central (PVC) e a saturação venosa central (SvcO2) nos pacientes com choque séptico ou sepse grave com hiperlactatemia (>4mmol/L) que receberam precocemente antibiótico e volume (4). 

      O documento do comitê executivo da SSC revisado contempla:

Nas primeiras três horas:

   1. Dosar nível sérico de lactato;

   2. Coletar culturas antes da administração de antibióticos;

   3. Administrar antibióticos de largo espectro;

   4. Administrar 30mL/Kg de cristalóide se hipotensão ou hiperlactatemia ≥ 4mmol/L.

Nas primeiras seis horas:

   5. Iniciar vasopressores (para hipotensão que não responde à ressuscitação volêmica inicial) para manter pressão arterial média (PAM) ≥ 65mmHg

   6. Na persistência de hipotensão após ressuscitação volêmica inicial (PAM < 65mmHg) ou hiperlactatemia inicial ≥ 4mmol/L, reavaliar os status volêmico e a perfusão tecidual (tabela 1)

   7. Nova medida de lactato, caso a primeira esteja elevada.

Reavaliação do status volêmico e perfusão tecidual:

Repetir a avaliação clínica dos pacientes (após ressuscitação inicial) incluindo sinais vitais, enchimento capilar, alterações perfusionais cutâneas. Ou, dois dos seguintes: - Medida de PVC; - Medida de SvcO2; - Ecocardiograma transtorácico à beira-leito; - Avaliação dinâmica de responsividade à volume com elevação passiva das pernas ou provas de volume.

     Importante ressaltar que não houve mudanças no pacote de 3 horas. O comitê da SSC aponta ainda que não foi demonstrado nenhum dano com o uso de CVC e que as evidências já publicadas apontam para redução significativa de mortalidade usando o bundle original (5,6), porém, mesmo com algumas limitações dos três recentes estudos, esta revisão apresentada dos bundles é mais apropriada neste momento.  

Referências:

1. ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, Juang DT, et al. A randomized trial of protocolbased care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370(18):1683-1693

2. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496-1506

3. ProMISe trial investigators. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goaldirected resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015: DOI: 10.1056/NEJMoa1500896

4. http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC_Bundle.pdf

5. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637

6. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5 –year study. Intensive Care Med 2014; 40: 1623- 1633