O termo Obesidade Mórbida está em desuso, correspondendo a
classificação de Obesidade Grau III.
O grau de obesidade corresponde aos valores de IMC, conforme a tabela abaixo.
O grau de obesidade corresponde aos valores de IMC, conforme a tabela abaixo.
CATEGORIA
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IMC
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Peso
normal
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18,5 -
24,9
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Sobrepeso
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25,0 -
29,9
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Obesidade
Grau I
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30 -
34,9
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Obesidade
Grau II
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35,0 -
39,9
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Obesidade
Grau III
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40 e acima
|
Índice de Massa Corpórea (IMC) é
calculado dividindo-se o peso em Kg pelo quadrado da altura em metros.
Alterações
respiratórias
Obesidade está
relacionada a maior tempo de internação em UTI e maior tempo de ventilação
mecânica.
As alterações
respiratórias são influenciadas principalmente pelo grau de obesidade e pela
distribuição da gordura corporal (central ou periférica).
Alterações
fisiológicas
A Capacidade
Pulmonar Total pode estar reduzida (em obesos Grau III, pode ser reduzida em
até 30%). Alterações são relacionadas principalmente ao posicionamento anômalo
do diafragma, aumento da pressão intra-abdominal e maior resistência da parede
torácica. Ocorre aumento do trabalho respiratório e maior produção de CO2.
Obesos Grau III tendem a ser hipoxêmicos (alteração da ventilação-perfusão pulmonar).
A resistência nas vias aéreas superiores é elevada e há maior incidência de
apneia obstrutiva do sono.
Maior
importância das profilaxias
Obesos possuem
maior risco de pneumonia aspirativa, especialmente em pós operatório, devido a
maior volume gástrico, maior pressão intra-abdominal e maior incidência de
refluxo gastroesofágico. O posicionamento da cabeceira da cama elevado é uma
importante medida para diminuir o risco de broncoaspiração.
Há maior risco
de TEP e a profilaxia para trombo deve ser iniciada assim que possível.
Intubação
Considerar todo
paciente obeso como potencial de via aérea difícil. São comuns a menor
mobilização do pescoço e abertura limitada da boca. O posicionamento adequado
do pescoço para intubação é importante para facilitar o processo de intubação.
Recomenda-se o uso do Trapézio de
Simoni (Figura 1) ou de coxins
múltiplos (Figura 2) e o uso de bloqueador neuromuscular.
Figura 1: Trapézio de Simoni (Francisco SR, 2005)
Figura 2: Uso de coxins múltiplos para o posicionamento adequado do pescoço para intubação.
Ventilação mecânica invasiva
Para o cálculo do Volume Corrente recomenda-se utilizar
6ml/kg do peso predito (nunca o peso real!) e a menor FiO2 para Saturação > 92%.
Não há superioridade entre os modos ventilatórios.
Recomenda-se inicialmente o uso de modo assisto controlado, ventilação a
pressão controlada ou a volume controlado. Quando houver aumento do PaCO2
(hipercapnia) recomenda-se monitorizar a PIA (pressão intra-abdominal) pois, se
elevada, pode ser um fator restritivo.
É recomendado PEEP > 10. Entretanto, o PEEP adequado para o
grau de obesidade do paciente é idealmente determinado com o uso de balão
esofágico (medida da pressão intratorácica).
Manobras de recrutamento alveolar podem ser realizadas nos
casos de hipoxemia, diminuição do volume corrente ou hipercapnia, objetivando
prevenir atelectasia e o risco de VILI (ventilator-indusced
lung injury).
Diferentemente dos pacientes em geral recomenda-se pressão
de platô até 35 cmH2O. Em casos de SARA moderada e grave pode-se subir o platô
até 40 cmH2O, respeitando uma pressão de distensão < 15cmH2O (driving pressure)
(PEEP 25 cmH2O, Pplatô 40 cmH2O por
exemplo)
Desmame ventilatório
O desmame ventilatório é uma tarefa frequentemente difícil
nesses pacientes. Burns e col demonstraram que o posicionamento Trendelemburg
reverso em 45 resultou em um volume corrente maior e menor frequência
respiratória que nas posições 0 e 90, o que pode ser importante no processo de
desmame.
Obesos são considerados paciente de risco para falhas de
extubação e podem se beneficiar do uso de VNI (ventilação não invasiva)
imediatamente após a extubação ( VNI profilática).
Referencias
1. Diretrizes
Brasileiras de Ventilação mecânica 2013 – AMIB e SBPT
Tema 18
-Ventilação mecânica nos pacientes Obesos
Disponível no
link: http://itarget.com.br/newclients/sbpt.org.br/2011/downloads/arquivos/Dir_VM_2013/Diretrizes_VM2013_SBPT_AMIB.pdf
2. Evidence-Based Critical Care. Autor: Marik, Paul
Ellis 2015 Springler http://www.springer.com/us/book/9783319110196
3. Francisco SR. Dispositivo útil para intubação
traqueal no paciente obeso mórbido. Rev. Bras. Anestesiol. [Internet].
2005 Apr [cited 2015 July 31] ; 55( 2 ): 256-260.
Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942005000200013&lng=en
Segundo Diretrizes Brasileiras de Ventilação mecânica 2013 – AMIB e SBPT o obeso tem um aumento na pressão parcial de CO2 PaCO2 e não aumento na produção de CO2 ou seja VCO2 maior que 200ml.
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