Todos os anos o ESICM, Congresso
da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, tem a tradição de trazer os Hot
Topics, considerados por muitos o momento mais esperado em que alguns autores
mostram os resultados de alguns dos principais Trials do ano.
A última edição do ESICM, que
ocorreu em Berlim entre os dias 3 a 7 de outubro de 2015, abordou temas muito
interessantes, dentre eles o estudo I-VNIctus
que comparou o uso de ventilação não invasiva (VNI) x oxinegioterapia sozinha
em pacientes imunodeprimidos e teve como desfecho primário a avaliação da
mortalidade em 28 dias.
Título: Effect of noninvasive ventilation vs oxygen therapy
on mortality among immunocompromised patients with acute respiratory failure: a
randomized clinical trial.
Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado não cego, com avaliação
paralela dos grupos, envolvendo 28 hospitais da França e Bélgica.
Critérios de
inclusão: Pacientes imunodeprimidos
com idade maior ou igual a 18 anos, com insuficiência respiratória aguda (IRPA)
hipoxêmica (PaO2 < 60 mmHg em ar ambiente
ou com frequência respiratória > 30 ipm ou com desconforto
respiratório) e início recente dos sintomas respiratórios (<72 horas). Os
pacientes eram considerados imunodeprimidos se neoplasia hematológica ou de
órgão sólido (ativa ou em remissão há menos de cinco anos), transplante de
órgão sólido, uso prolongado (> 30 dias) ou de altas doses de corticoides
(> 1 mg/kg/dia) ou qualquer droga imunossupressora (uso por > 30 dias ou
em altas doses).
Critérios de
exclusão: Contraindicação para VNI
(pneumotórax, vômitos, não proteção de via aérea ou pacientes hipersecretivos),
hipercapnia (PaCO2 > 50mmHg), necessidade imediata de VNI, edema agudo de
pulmão cardiogênico, instabilidade hemodinâmica (noradrenalina ou adrenalina
> 0,3 mcg/kg/min), infarto agudo do miocárdio em evolução ou síndrome
coronariana aguda, escala de coma de Glasgow < 13, decisão de não intubação,
uso de oxigênio suplementar por longos períodos, pacientes em pós-operatório com IRPA, recusa do paciente
e gestação ou amamentação.
Randomização: Dois grupos: oxigenioterapia sozinha x VNI. No grupo VNI
a intervenção era iniciada logo após a randomização e os parâmetros ajustados
para obter volume corrente de 7-10 ml/kg e SpO2 ≥ 92%, com PEEP entre 2-10
mmHg.
Resultados: 374 pacientes foram incluídos, com 191 no grupo VNI e 183
no grupo oxigenioterapia.
Desfecho primário: não houve diferença na mortalidade em 28 dias por
qualquer causa (oxigenioteria x VNI: 50 [27,3%] x 46 [24,1%], -3,2 [IC 95%, -12,1
a 5,6] p 0,47) (Figura 1 e Tabela 1).
Figura 1: Sobrevida em 28 dias
Desfecho secundário: Não houve diferença entre os grupos em relação à
necessidade de intubação orotraqueal, escore SOFA ( Sequential Organ Failure Assessment) no terceiro dia, tempo de internação na UTI e
hospitalar, tempo de ventilação mecânica e mortalidade em 6 meses (tabela 1).
Tabela 1: Desfecho primário e secundário
Possíveis limitações:
Os autores utilizaram dados de
estudos anteriores (mortalidade de 35% no grupo da oxigenioterapia e de 20% no
grupo da VNI) para calcular o tamanho da amostra, porém os valores encontrados
foram inferiores, o que pode ter limitado o poder do estudo para detectar
diferenças na mortalidade.
Os autores não demonstraram a gravidade dos doentes por
meio de escores come SAPS ou APACHE, dificultando a comparação com os pacientes
dos trabalhos anteriores.
O cateter nasal de alto fluxo foi utilizado em 141
pacientes (37,7%), com 44,3% no grupo de oxigenioterapia e 31,4% no grupo de
VNI, p 0,01. Em vista dos novos achados a favor do cateter nasal de alto fluxo,
seu maior uso no grupo oxigenioterapia poderia ter interferido nos resultados, apesar
do ensaio não ter demonstrado diferença de mortalidade nos dois grupos (15 de
60 [25.4%] no grupo VNI e 26 de 81 [32.1%] no grupo de oxigenioterapia, P 0.36).
A apresentação do tema feita pela
autora Dra Virginie Lemiale pode ser acessada no link abaixo.
Referências:
Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, et al. Effect of Noninvasive
Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients
With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published
online October 07, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12402.
Patel BK, Kress JP. The Changing Landscape of Noninvasive
Ventilation in the Intensive Care Unit. JAMA. Published online October
07, 2015. doi:10.1001/jama.2015.12401.
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