Por favor, não recrutar.

O tempo de espera finalmente acabou! Essa semana foi apresentado nos Hot Topics do congresso europeu e publicado no JAMA o estudo “Effect of Lung recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs LowPEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial” , mais conhecido como “Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial” ou simplesmente “ART”.

A triste realidade da saúde pública no Brasil.

" De todas as formas de desigualdade, a injustiça na saúde é a mais chocante e desumana." - Martin Luther King Jr.

Assim começa o editorial "All in a Day’s Work — Equity vs. Equality at a Public ICU in Brazil" (Tudo em um dia de trabalho - Equidade X Igualdade em uma UTI pública no Brasil) publicado esta semana no The New England Journal of Medicine e escrito pela Profa. Dra. Flávia Ribeiro Machado, médica intensivista e professora adjunta livre docente e chefe do Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São Paulo.

Ultrassonografia: papel no desmame ventilatório

        Frequentemente o intensivista se depara com pacientes em desmame ventilatório difícil e com insucesso na interrupção da ventilação mecânica. As causas para o falha no desmame da ventilação mecânica são frequentemente multifatoriais e, na maior parte dos pacientes, envolvem uma interação complexa entre disfunção cardíaca e pulmonar. Neste contexto, ressalta-se uma potencial aplicação da ultrassonografia point of care.

        Em uma recente revisão publicada na Intensive Care Medicine (1), os autores abordam o assunto explorando as evidências publicadas no tema e discutindo o potencial papel da ultrassonografia em quatro categorias relacionadas ao desmame ventilatório: avaliação da função cardíaca, função diafragmática, função pulmonar e a identificação de derrame pleural.

Cânula nasal de alto fluxo de oxigênio reduz a reintubação?

#   Artigo discutido no "Clube de revista da residência de medicina intensiva da UNIFESP". Escrito por Dr. Jackson Menezes - residente atual do programa. #

A hipoxemia é frequente após a extubação podendo levar alguns pacientes de volta a prótese ventilatória. Alguns trabalhos demonstram que o uso de ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes de alto risco reduz a taxa de reintubação.

A incidência de reintubação varia na literatura conforme a população estudada, podendo chegar a 15% nos pacientes de baixo risco e tentar reduzir essa taxa parece ser um desafio interessante. Neste contexto, o uso de novos dispositivos de fornecimento de oxigênio (Optiflow®, Vapotherm®) surgem como opção para tentar reduzir a falha de extubação em pacientes de baixo risco.

Cateter Venoso Central: qual local de inserção é melhor?

Os cateteres centrais, sejam eles jugulares, subclávias ou femorais estão associados à infecções, trombose e complicações mecânicas. Dentre as possíveis complicações, as infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter (ICSRC) merecem destque pelo grande efeito na morbidade, mortalidade e custos com cuidados de saúde.

Em setembro de 2015 foi publicado no The New England Journal of Medicine um ensaio clínico randomizado ( 3SITES multicenter study) de um grupo francês para avaliar o risco de ICSRC ou trombose venosa profunda (TVP) sintomática relacionada a cateter em adultos admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O estudo foi feito em quatro hospitais universitários e cinco hospitais gerais, totalizando 10 UTI na França. Foram incluídos no estudo pacientes acima de 18 anos admitidos na UTI que necessitassem de acesso venoso central não tunelizado (punção nova) e apresentassem pelo menos dois dos três seguintes sítios de punção disponíveis a saber: veia jugular interna, veia subclávia ou veia femoral. Estando os três sítios de punção disponíveis, a randomização ocorria na proporção de 1:1:1. Caso apenas dois sítios fossem disponíveis, a randomização era 1:1.

CHEST atualiza guideline para tratamento de TVP/TEP

A American College of Chest Physicians acaba de publicar no CHEST sua atualização do tradicional guideline para tratamento do tromboembolismo venoso (TEV = TVP ou TEP). Este patologia de alta morbimortalidade, com incidência de 10 milhões de caso por ano no mundo, permanece um desafio em vários aspectos, dentre eles a sua prevenção em pacientes sem fator de risco, qual a melhor opção terapêutica e qual período adequado de tratamento.

Algumas recomendações adicionadas/modificadas na 10a edição, incluem:

• Para pacientes sem câncer com TEV, é sugerido o uso dos anticoagulantes dabigatran, rivaroxaban, apixaban ou edoxaban ao invés dos antagonistas da vitamina K.
• Não há mais a indicação do uso de meias elásticas compressivas na TVP aguda para prevenção da síndrome pós-trombótica.
• Ao fim do tratamento de TEV em pacientes sem fator de risco identificado, recomenda-se a utilização de AAS para prevenção de recorrências.
• No TEP subsegmentar isolado sem TVP e sem fatores de risco para recorrência, é recomendado acompanhamento clínico ao invés de anticoagulação.
• Sugere-se a trombólise sistêmica para o tratamento do TEP com repercussão hemodinâmica e clínica importante (recomendação fraca e nível de evidência moderado). A trombólise por cateterismo não é indicada de maneira geral.

Segue o link para acesso ao documento completo:
http://journal.publications.chestnet.org/data/Journals/CHEST/0/11026.pdf

E vale a releitura do post sobre os desafios do tratamento do TEP submaciço
http://www.pacientegrave.com/2015/02/trombolise-em-tep-agudo-em-pacientes.html


Desejamos aos nossos leitores um ótimo 2016!!

A mobilização que faz a diferença!

As disfunções neuromusculares adquiridas nas unidades de terapia intensiva (UTI) devido ao tempo prolongado de internação, agravadas pela administração de determinados tipos de medicamentos e por condições decorrentes da doença grave, são vistas como fatores determinantes de fraqueza muscular.

No início do século os estudos na área de fisioterapia, em particular em mobilização precoce, demonstraram bons resultados nos desfechos dos pacientes em UTI, no que diz respeito à diminuição de dias em ventilação mecânica, dias de internação e incidência de delirium.  A mobilização precoce traz inúmeros benefícios para os pacientes, mas o impacto que esta estratégia traz após a alta hospitalar sempre foi pouco estudado.

As principais atualizações das Diretrizes de RCP e ACE da American Heart Association

  

Há alguns dias, 13 de outubro, foi publicada na Circulation, a Atualização das Diretrizes da American Heart Association (AHA) para Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Abaixo, listamos as principais mudanças no algoritmo de RCP. Lembramos que maiores informações e detalhes estão no texto completo pulicado pela AHA.

• A frequência das compressões foi modificada para o intervalo de 100 a 120/min; 
• A profundidade das compressões em adultos foi modificada  para pelo menos 5cm, mas não deve ser superior a 6cm; 

Hot topics: ventilação não invasiva x oxigenioterapia em pacientes imunodeprimidos

Todos os anos o ESICM, Congresso da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, tem a tradição de trazer os Hot Topics, considerados por muitos o momento mais esperado em que alguns autores mostram os resultados de alguns dos principais Trials do ano.

A última edição do ESICM, que ocorreu em Berlim entre os dias 3 a 7 de outubro de 2015, abordou temas muito interessantes, dentre eles o estudo I-VNIctus que comparou o uso de ventilação não invasiva (VNI) x oxinegioterapia sozinha em pacientes imunodeprimidos e teve como desfecho primário a avaliação da mortalidade em 28 dias.

Dez “verdades” que caíram por terra em Medicina Intensiva

A medicina intensiva é uma ciência complexa e relativamente nova. A prática clínica é guiada na maioria das vezes por resultados de ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e, também, opiniões de especialistas. Nos últimos anos, várias recomendações têm sido mudadas ou desafiadas com a publicação de novos ensaios clínicos randomizadas de alta qualidade e revisões sistemáticas. Baseado nisso, foi publicado na Intensive Care Medicine (link aqui), um artigo explicitando essas crenças que se modificaram nos últimos anos, destacando lições importantes na trajetória da medicina baseada em evidência.

Principais revistas de Medicina Intensiva

O fator de impacto é uma medida que reflete o número médio de citações de artigos científicos publicados em determinado periódico. Segue a lista com os principais periódicos de medicina intensiva conforme o fator de impacto.

Novas evidências sobre a trombectomia mecânica no tratamento do AVCI

 

 O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) é uma condição devastadora com altos índices de incapacitação e morte, sendo considerado a segunda causa de morte no mundo. No Brasil sua incidência varia entre 137-168:100.000 habitantes e em 2005 foi responsável por 10% dos óbitos dentre todas as causas (1). A busca por terapias que melhorem o desfecho neurológico destes pacientes é incessante e o objetivo principal visa recanalizar a obstrução e restaurar o fluxo sanguíneo cerebral (2). A droga mais estudada neste contexto é o ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rT-PA), que levou a melhor desfecho funcional quando administrada em até 4,5 horas do evento, sendo considerado o tratamento de escolha nos dias atuais (Evidência 1A) (3). 

Surving Sepsis Campaing responde às novas evidências

     

 

    Menos de um mês após a publicação do terceiro trial que não demonstrou superioridade na ressuscitação hemodinâmica guiada por metas (1-3), a Surviving Sepsis Campaign (SSC) se posicionou oficialmente com a revisão no bundle de 6 horas.  As mudanças sugeridas focaram na não obrigatoriedade da utilização de cateter venoso central (CVC) para monitorizar a pressão venosa central (PVC) e a saturação venosa central (SvcO2) nos pacientes com choque séptico ou sepse grave com hiperlactatemia (>4mmol/L) que receberam precocemente antibiótico e volume (4). 

SvcO2 na Sepse: e agora, Emanuel?

 

Há 14 anos, Rivers publicou o trial [1] que até hoje guia (ou guiava?) a otimização hemodinâmica inicial dos pacientes com sepse grave e choque séptico. A despeito dos resultados de redução de mortalidade, vários elementos do estudo são motivo de discussão, como os alvos de saturação venosa central (SvcO2), pressão venosa central (PVC) e pressão arterial média (PAM), além dos limites para transfusão de hemocomponentes e uso de inotrópico. Devido a isso, foram conduzidos ensaios clínicos randomizados multicêntricos que compararam a terapia proposta por Rivers (Early, goal-directed therapy – EGDT) com uma terapia não guiada por metas (usual care). Há 15 dias foi publicado o terceiro dos três trials, o ProMISe (Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation) [2], que, assim como o ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) [3] e o ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation) [4], também mostrou o não benefício do protocolo de ressuscitação guiada por metas.

Early versus late parenteral nutrition in critical ill adults - EPaNIC

A nutrição parenteral sempre foi um tema bastante controverso em UTI, sendo que atualmente temos a tendência de um inicio precoce desta terapia com intuito de melhorar o aporte nutricional e atingir metas calóricas pré estabelecidas o mais rápido possível.

A publicação deste artigo, pelo grupo de Leuven - Bélgica, vem contrariar a prática de muitos grupos em terapia intensiva.