quinta-feira, 5 de fevereiro de 2015

Trombolise em TEP agudo em pacientes com risco intermediário: to be or not to be?


       Tromboembolia pulmonar aguda (TEP) é uma patologia frequente nas unidades de terapia intensiva e pode causar disfunção cardiopulmonar grave após o evento ou óbito. (1) Aproximadamente 10% dos pacientes com TEP evoluem para óbito em 3 meses após o diagnóstico. (2) Sobrecarga ventricular direita aguda em é um importante determinante da gravidade e evolução clínica precoce destes pacientes. O uso de trombolíticos para TEP é INIDICADO com bom nivel de evidência em TEP com instabilidade hemodinâmica e sem contra-indicações para trombolise. Também com bom nivel de evidencia o uso de trombolíticos é CONTRA-INDICADO em pacientes com TEP e pressão arterial normal e função do ventrículo direito normal.(3)

      Em pacientes sem hipotensão ou comprometimento hemodinâmico, a anticoagulação plena é geralmente considerada adequada para o tratamento. No entanto, os pacientes que têm disfunção ventricular direita aguda e lesão miocárdica (evidenciada pela elevação de enzimas cardiacas) sem comprometimento hemodinâmico (hipotensão) podem estar em risco intermediário para a evolução desfavorável precoce. Estes pacientes podem ser candidatos para início de terapia de reperfusão. Alguns ensaios clínicos randomizados que testam fibrinolíticos contra a heparina isolada neste perfil de pacientes (TEP agudo com risco intermediário) tem demostrado benefícios (melhora hemodinâmica) e risco (2 a 3% de risco de sangramentos graves, como intra-craniano) assim o beneficio destas medicações nunca foi demostrado neste grupo de pacientes. Desta forma, o beneficio dos tromboliticos nunca foi demostrado neste grupo de pacientes.
Recentemente foi publicado o maior estudo já escrito sobre esta tema, o PEITHOS trial (1), que incluiu 1005 pacientes em sua análise. Trata-se de estudo randomizado e duplo-cego que comparou tenecteplase e heparina com placebo mais heparina em pacientes normotensos com TEP agudo de risco intermediário. Os pacientes tinham disfunção ventricular direita verificada por ecocardiografia ou tomografia e troponina I ou T positivas. O desfecho primário foi a morte ou colapso hemodinâmico 7 dias após a randomização. Principais efeitos adversos registrados foram hemorragia extracraniana grave e acidente vascular cerebral (AVC)  hemorrágico ou isquêmico no prazo de 7 dias após a randomização. Tenecteplase foi administrada IV com posologia baseada no peso (30 mg para ≤60 kg; 35 mg de 61-69 kg, 40 mg para 70 a 79 kg, 45 mg por 80-89; 50 mg para ≥90 kg) associada a heparina não fraccionada ou heparina baixo peso molecular. Em comparação com a heparina + placebo, trombólise resultou em uma redução no objectivo primário (morte ou descompensação hemodinâmica) em 7 dias após a randomização (6 contra 3 por cento; odds ratio 0,44, IC 95%: 0,23-0,87). A análise dos subgrupos indicou que as diferenças nos resultados foram influenciadas em grande parte pela prevenção de nova descompensação em vez de por uma diferença na mortalidade (3 por cento). O uso de trombolíticos foi associado a aumento do risco de hemorragia extracraniana (6 versus 1 por cento), de sangramentos maiores (12 versus 2 por cento) e acidente vascular cerebral hemorrágico (2 versus 0,2 por cento). Em uma análise do subgrupo de pacientes com idade superior a 75 anos, os benefícios da terapia foram mantidos, mas as taxas de hemorragia extracraniana foram ainda maiores (11, contra 0,6 por cento), o que sugere que a relação risco x benefício pode ser mais favorável nos paciente com até 75 anos de idade.
          Outros estudos clínicos randomizados são necessários neste grupo de pacientes com TEP agudo submaciço de risco intermediário (disfunção aguda de VD sem hipotensão). A resposta de quais destes pacientes realmente se beneficiam do uso tromboliticos pode estar em estratificar melhor estes pacientes. Estratificar com base na gravidade da disfunção do VD, na necessidade de oxigênio, na presença de TVP residual, da observação dos sinais vitais (como frequência cardíaca e respiratória) e até de variáveis de perfusão.
           Outras questões ainda sem impõem, como a dose de trombolitico (uma dose menor pode ser tão eficaz e reduzir o risco), qual a via (venosa ou cateterização da arteira pulmonar) e até mesmo qual trombolitico?
       Enquanto isto, mesmo com a luz do estudo PEITHOS, neste cenário ainda nebuloso, o julgamento clinico permanece soberano, ou seja, deve-se pesar o risco e o beneficio.

O que diz o ultimo consenso europeu
Figura - retirada da referência 3

Referências
1 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24716681
2 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18347212
3 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25173341
4 -  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23102885
O consenso europeu de 2014 e o estudo PEITHOS são de livre acesso e podem ser obitido nos seguinte endereços eletrônicos:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2014/08/28/eurheartj.ehu283.full.pdf
www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1302097

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