sábado, 30 de setembro de 2017

Por favor, não recrutar.


O tempo de espera finalmente acabou! Essa semana foi apresentado nos Hot Topics do congresso europeu e publicado no JAMA o estudo “Effect of Lung recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs LowPEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial” , mais conhecido como Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial” ou simplesmente “ART”.

Tal alvoroço se justifica por se tratar de um grande estudo brasileiro, coordenado pelo Instituto de Pesquisa do Hospital do Coração – São Paulo com o apoio da BRICNet e da AMIBNet, que contou com a participação de várias UTIs brasileiras e que respondeu a uma das grandes indagações sobre a estratégia ventilatória dos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA): “afinal... manobra de recrutamento alveolar muda ou não a mortalidade em pacientes com SDRA?”

Tratou-se de um estudo multicêntrico (120 UTIs em nove países), pragmático e randomizado, que comparou o efeito da estratégia de recrutamento alveolar máximo com titulação da PEEP ajustada segundo a complacência estática do sistema respiratório (estratégia ART) à abordagem do Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) para pacientes com SDRA moderada a grave. O objetivo principal foi determinar se a estratégia de recrutamento era capaz de aumentar a sobrevida em 28 dias.

Para serem elegíveis os pacientes deveriam estar em ventilação mecânica invasiva e terem SDRA moderada a grave por um tempo inferior a 72 horas. Estes recebiam pelo menos três horas de ventilação conforme o protocolo do ARDSNet (Figura 1). Após este período, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) era ajustada para 100% e a PEEP mantida em 10 cmH20 ou mais por um período de 30 min. Uma gasometria arterial era coletada e a elegibilidade era confirmada caso o paciente mantivesse a relação PaO2/FiO2 ≤ 200.

                                                Figura 1: Estratégia ARDSNet.

Os pacientes eram excluídos se idade inferior a 18 anos; uso de vasopressores em doses crescentes nas últimas duas horas ou pressão arterial média < 65 mmHg; contraindicação para hipercapnia, como hipertensão intracraniana ou síndrome coronária aguda; presença de pneumotórax, enfisema subcutâneo, pneumomediastino e/ou pneumatocele; manutenção de cuidados paliativos exclusivos ou já previamente randomizados para o estudo.

Os selecionados para o grupo controle mantinham a estratégia de PEEP baixo (tabela PEEP/FiO2 com PEEP baixa) imediatamente após a randomização, enquanto os do grupo intervenção recebiam manobra de recrutamento máximo com níveis incrementais de PEEP (Figura 2), seguido de titulação de PEEP decremental e valor final mantido 2 cmH2O acima da PEEP de melhor complacência. Caso a relação PaO2/FIO2 permanecesse estável ou aumentasse após ≥ 24 horas do recrutamento, o desmame da PEEP era iniciado com diminuição de 2 cmH2O no valor a cada oito horas.

Figura 2. Estratégia ART de recrutamento alveolar

Foram randomizados 1010 pacientes, 501 no grupo recrutamento e 509 no controle. O baseline pode ser visto na Figura 3. A manobra de recrutamento máximo esteve relacionada à maior mortalidade em 28 dias (55,3% X 49,3%, HR 1,20; IC 95%, 1,01 a 1,42; P 0,041) (Figura 4) e seis meses (65,3% X 59,9%, HR 1,18; IC 95%, 1,01 a 1,38; P 0,04), reduziu o número de dias livres de ventilação mecânica (5,3 X 6,4, IC 95%, -2,1 a -0,1; P  0,03), aumentou o risco de pneumotórax com necessidade de drenagem em até 7 dias (3,2% X 1,2%, IC 95%, 0,0% a 4,0%; P 0,03) e o risco de barotrauma (5,6% X 1,6%; IC 95%, 1,5% a 6,5%; P 0,001). Não houve diferença significativa no tempo de internação na UTI, no hospital e na mortalidade hospitalar (Figura 5).

Figura 3: Baseline.

Figura 4: Mortalidade em 28 dias.

Figura 5: Principais desfechos

Os autores então concluíram que a manobra de recrutamento com titulação de PEEP está relacionada à maior mortalidade e que os achados do estudo não suportam o seu uso rotineiro em pacientes com SDSA moderada a grave. 


Existem algumas teorias para justificar o desfecho desfavorável para o grupo recrutamento:

- A diferença nos valores médios de PEEP entre o grupo intervenção e o controle durante os primeiros sete dias foi de apenas 3 a 4 cmH2O. Possivelmente, a proteção pulmonar resultante dessas diferenças na PEEP seja pequena. Além disto, a diferença no driving pressure (DP) entre os grupos foi inferior a 2 cmH2O nos primeiros três dias. Já que o volume corrente (VC) foi semelhante em ambos os grupos, esta diferença no DP possivelmente reflita as diferenças nos volumes de pulmão celular, sugerindo que o protocolo de recrutamento não resultou em melhor recrutamento de unidades não ventiladas e/ou o PEEP mais elevado da estratégia pode ter levado a hiperdistensão pulmonar.

- O PEEP médio no grupo controle foi aproximadamente 3 cmH2O superior aos níveis médios de PEEP dos grupos controle de outros estudos. Os investigadores do ART sugerem que provavelmente os maiores níveis de PEEP em seu grupo controle ocorreram como consequência da adesão mais rigorosa ao protocolo de VC mais baixo. O VC mais baixo pode ter causado mais hipoxemia por atelectasias, desencadeado o uso de valores de PEEP maiores para tentar manter o objetivo da oxigenação arterial. É possível que os volumes mais baixos, em vez do maior PEEP, tenham contribuído para a menor mortalidade em seu grupo controle.

- Três pacientes no grupo intervenção apresentaram parada cardíaca durante a manobra.  O grupo recrutamento apresentou maior instabilidade hemodinâmica no prazo de uma hora após o início do recrutamento, também teve maior risco de barotrauma e demais lesões por hiperdistensão, o que definitivamente deve ter contribuído para a maior mortalidade.

Por fim, gostaríamos de parabenizar a todos os centros que participaram do estudo randomizando pacientes e aos investigadores do ART. Vocês produziram um dos melhores estudos brasileiros até hoje!

Assistam o do Dr. Alexandre B. Cavalcanti falando sobre os resultados do ART nos Hot Topic Results do congresso europeu de medicina intensiva (ESICM):




Referências







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