terça-feira, 9 de agosto de 2011

Early versus late parenteral nutrition in critical ill adults - EPaNIC

A nutrição parenteral sempre foi um tema bastante controverso em UTI, sendo que atualmente temos a tendência de um inicio precoce desta terapia com intuito de melhorar o aporte nutricional e atingir metas calóricas pré estabelecidas o mais rápido possível.
A publicação deste artigo, pelo grupo de Leuven - Bélgica, vem contrariar a prática de muitos grupos em terapia intensiva.



O estudo é multicêntrico, randomizado, prospectivo, controlado sendo incluídos pacientes com escore de risco nutricional ≥ 3, internados nas 7 UTIs participantes no período de 01/08/07 a 08/11/10. Foram avaliados 8703 pacientes, participando do estudo 4640 (2312 no grupo de Nutrição Parenteral Precoce e 2328 no grupo de Nutrição Parenteral Tardia).
O protocolo de nutrição parenteral precoce recebeu, através de glicose 20%, 400 kcal no primeiro dia e 800 kcal no segundo dia, e a partir do terceiro dia nutrição parenteral para atingir 100% da meta calórica somada a nutrição enteral. O grupo de nutrição parenteral tardio recebeu glicose 5% num volume igual ao aporte parenteral do grupo precoce, sendo que a via enteral fosse insuficiente no sétimo dia, a partir do oitavo dia os pacientes recebiam nutrição parenteral para atingir uma meta de 100%. Ambos os grupos receberam nutrição enteral de maneira precoce.
Não houve diferença entre o baseline dos grupos. A mortalidade na UTI, hospitalar e em 90 dias também não foi diferente entre os grupos, porém a proporção de pacientes que receberam alta vivos em 8 dias foi maior no grupo de nutrição parenteral tardia, com tempo de internação em UTI menor, quando considerado as altas em pacientes vivos.



Os pacientes de inicio precoce apresentaram maior número de infecções, maior tempo de ventilação mecânica, maior tempo em hemodiálise, maior gasto e maior tempo de internação hospitalar quando comparados com os de inicio tardio.
Outro ponto que merece destaque, é a analise post hoc do subgrupo de paciente submetidos a cirurgias abdominais e torácicas complexas (n 517), com impossibilidade de receber dieta via enteral. Também neste grupo o risco de infecções foi menor (29,9% v 40,2% p=0,01) e a chance de alta precoce da UTI maior no grupo tardio. (Tabela no apêndice disponível abaixo)
A maior crítica a este estudo, talvez seja o fato de que a grande maioria dos pacientes, cerca de 60%, eram pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que aparentemente não apresentariam grandes dificuldades para atingir meta calórica por via enteral. Uma outra crítica é o fato dos pacientes serem submetidos a protocolo de controle glicêmico para atingir normoglicemia, fato este demonstrado, através do estudo NICE SUGAR, ser prejudicial a pacientes críticos.
Apesar das considerações acima, este estudo nos leva a mais uma quebra no paradigma da prática clínica diária, onde um pouco mais de parcimônia no inicio precoce de dieta parenteral deva ser considerado, avaliando-se caso a caso o risco - beneficio para o paciente crítico (infecções, tempo de internação em UTI e hospitalar, custos).

Abaixo seguem os links para o Artigo na íntegra e o Apêndice Suplementar (ambos gratuitos)

Um comentário:

  1. Ela voltou... a famosa VDB.
    Será que este estudo será reprodutível?

    Parabéns pelo post.

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