A nutrição parenteral sempre foi um tema bastante controverso em UTI, sendo que atualmente temos a tendência de um inicio precoce desta terapia com intuito de melhorar o aporte nutricional e atingir metas calóricas pré estabelecidas o mais rápido possível.
A publicação deste artigo, pelo grupo de Leuven - Bélgica, vem contrariar a prática de muitos grupos em terapia intensiva.
O estudo é multicêntrico, randomizado, prospectivo, controlado sendo incluídos pacientes com escore de risco nutricional ≥ 3, internados nas 7 UTIs participantes no período de 01/08/07 a 08/11/10. Foram avaliados 8703 pacientes, participando do estudo 4640 (2312 no grupo de Nutrição Parenteral Precoce e 2328 no grupo de Nutrição Parenteral Tardia).
O protocolo de nutrição parenteral precoce recebeu, através de glicose 20%, 400 kcal no primeiro dia e 800 kcal no segundo dia, e a partir do terceiro dia nutrição parenteral para atingir 100% da meta calórica somada a nutrição enteral. O grupo de nutrição parenteral tardio recebeu glicose 5% num volume igual ao aporte parenteral do grupo precoce, sendo que a via enteral fosse insuficiente no sétimo dia, a partir do oitavo dia os pacientes recebiam nutrição parenteral para atingir uma meta de 100%. Ambos os grupos receberam nutrição enteral de maneira precoce.
Não houve diferença entre o baseline dos grupos. A mortalidade na UTI, hospitalar e em 90 dias também não foi diferente entre os grupos, porém a proporção de pacientes que receberam alta vivos em 8 dias foi maior no grupo de nutrição parenteral tardia, com tempo de internação em UTI menor, quando considerado as altas em pacientes vivos.
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Os pacientes de inicio precoce apresentaram maior número de infecções, maior tempo de ventilação mecânica, maior tempo em hemodiálise, maior gasto e maior tempo de internação hospitalar quando comparados com os de inicio tardio.
Outro ponto que merece destaque, é a analise post hoc do subgrupo de paciente submetidos a cirurgias abdominais e torácicas complexas (n 517), com impossibilidade de receber dieta via enteral. Também neste grupo o risco de infecções foi menor (29,9% v 40,2% p=0,01) e a chance de alta precoce da UTI maior no grupo tardio. (Tabela no apêndice disponível abaixo)
A maior crítica a este estudo, talvez seja o fato de que a grande maioria dos pacientes, cerca de 60%, eram pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que aparentemente não apresentariam grandes dificuldades para atingir meta calórica por via enteral. Uma outra crítica é o fato dos pacientes serem submetidos a protocolo de controle glicêmico para atingir normoglicemia, fato este demonstrado, através do estudo NICE SUGAR, ser prejudicial a pacientes críticos.
Apesar das considerações acima, este estudo nos leva a mais uma quebra no paradigma da prática clínica diária, onde um pouco mais de parcimônia no inicio precoce de dieta parenteral deva ser considerado, avaliando-se caso a caso o risco - beneficio para o paciente crítico (infecções, tempo de internação em UTI e hospitalar, custos).
Abaixo seguem os links para o Artigo na íntegra e o Apêndice Suplementar (ambos gratuitos)
Ela voltou... a famosa VDB.
ResponderExcluirSerá que este estudo será reprodutível?
Parabéns pelo post.
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