Cânula nasal de alto fluxo de oxigênio reduz a reintubação?

#   Artigo discutido no "Clube de revista da residência de medicina intensiva da UNIFESP". Escrito por Dr. Jackson Menezes - residente atual do programa. #

A hipoxemia é frequente após a extubação podendo levar alguns pacientes de volta a prótese ventilatória. Alguns trabalhos demonstram que o uso de ventilação não-invasiva (VNI) em pacientes de alto risco reduz a taxa de reintubação.

A incidência de reintubação varia na literatura conforme a população estudada, podendo chegar a 15% nos pacientes de baixo risco e tentar reduzir essa taxa parece ser um desafio interessante. Neste contexto, o uso de novos dispositivos de fornecimento de oxigênio (Optiflow®, Vapotherm®) surgem como opção para tentar reduzir a falha de extubação em pacientes de baixo risco.

Recentemente foi publicado no JAMA um estudo randomizado realizado em sete UTIs da Espanha, comparando o uso de terapia de alto fluxo nasal x terapia padrão de oxigênio, com o objetivo de avaliar a redução nas taxas de reintubação em 72 horas em pacientes de baixo risco. Foram randomizados 527 pacientes, 264 para receber oxigênio por cânula de alto fluxo e 263 para receber a terapia padrão.

Os pacientes foramrandomizados após passarem no teste de respiração espontânea e não poderiam preencher nenhum critério de alto risco para reintubação, como idade > 65 anos, ser hipercapnicos, com DPOC grave, insuficiência cardíaca ou tempo de ventilação mecânica prolongada. 

No desfecho primário a taxa de reintubação em 72 horas foi significativamente menor nos pacientes que receberam terapia com cânula nasal de alto fluxo (13/4,9% pacientes no grupo da terapia de alto fluxo x 32/12,2% no grupo convencional) com diferença absoluta de 7,2% (IC 95%, 2,5-12,2; p 0.004) (Figura 1).

Demais desfechos podem ser vistos nas figuras abaixo.

Figura 1. Desfechos

O número necessário para tratar e prevenir reintubação foi 14. Todos os pacientes toleraram a terapia com cânula nasal de alto fluxo e não foram relatadas complicações. 

Neste estudo, a terapia de alto fluxo favoreceu o sucesso da extubação. Discutem-se vários mecanismos de ação do método que, além de melhorar a oxigenação e reduzir a taxa de reintubação por hipóxia, também parece reduzir outras causas de insuficiência respiratória, tais como aumento do trabalho ventilatório e fadiga da musculatura ventilatória.

        
Os resultados são interessantes e promissores para novas intervenções que ampliem a segurança na decisão pelo uso destes dispositivos. Cabe ressaltar algumas limitações do estudo:

• Seleção da população: os fatores de risco para falha foram baseados em estudos prévios que utilizaram VNI tradicional para prevenir insuficiência respiratória. Até o momento não existe um modelo ideal e com boa acurácia na predição de falha de extubação. Os critérios aplicados na decisão de extubação consideraram uma PaO2/FiO2 < 150, limite pouco inferior ao usualmente aplicado. O tempo médio de permanência em ventilação mecânica foi baixo.
• Tempo curto do uso do dispositivo no protocolo de assistência do estudo (nas primeiras 24 horas apenas)
• Tempo longo após extubação para considerar falha (72 horas), falta de definição clara sobre os critérios de falência respiratória e necessidade de reintubação (a decisão para reintubar o paciente cabia ao médico assistente).

Os autores reconhecem a necessidade de novos estudos com a utilização de dispositivos de alto fluxo. Além disto, seria interessante considerar um terceiro grupo de comparação, avaliando a VNI com pressão positiva tradicional.

Referências:

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26975498

2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26976699