Os cateteres centrais, sejam eles jugulares, subclávias ou
femorais estão associados à infecções, trombose e complicações mecânicas. Dentre as possíveis complicações, as
infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter (ICSRC) merecem destque pelo grande efeito na
morbidade, mortalidade e custos com cuidados de saúde.
Em setembro de 2015 foi publicado no The New England
Journal of Medicine um ensaio clínico randomizado ( 3SITES multicenter study) de um grupo
francês para avaliar o risco de ICSRC ou trombose venosa profunda (TVP) sintomática relacionada a cateter em
adultos admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O estudo foi feito em
quatro hospitais universitários e cinco hospitais gerais, totalizando 10 UTI na
França. Foram incluídos no estudo pacientes acima de 18 anos admitidos na UTI
que necessitassem de acesso venoso central não tunelizado (punção nova) e
apresentassem pelo menos dois dos três seguintes sítios de punção disponíveis a
saber: veia jugular interna, veia subclávia ou veia femoral. Estando os três
sítios de punção disponíveis, a randomização ocorria na proporção de 1:1:1.
Caso apenas dois sítios fossem disponíveis, a randomização era 1:1.
Os cateteres eram puncionados por médicos experientes sob
técnica asséptica, usando paramentação de barreira máxima, pela técnica de
Seldinger, utilizando marcos anatômicos ou com auxílio de ultrassonografia. Os
cateteres não eram utilizados para coleta de sangue nem para hemodiálise e sua
retirada era determinada pelo médico assistente do doente. Quando retirados, a
ponta do cateter era eviada para cultura junto com uma hemocultura periférica
pareada e, após dois dias, era feita uma ultrassonografia no sítio de punção
para determinar a presença de TVP.
O desfecho primário era a incidência de complicações
maiores (ICSRC ou TVP) desde a inserção até 48h após sua retirada.
Apesar de triados 7559 inserções de cateteres, em 4088
apenas um sítio era disponível, então, foram incluídos apenas 3027 pacientes,
totalizando 3471 cateteres (mais de um cateter por paciente poderia ser
incluído), sendo 1284 jugulares, 1171 femorais e 1016 subclávias. O uso de
marcos anatômicos para punção foi usado com mior frequência nos grupos
subclávia e femoral e o procedimento foi mais rápido no grupo femoral. Os
cateteres foram utilizados em média cinco dias.
O desfecho primário foi significantemente maior no grupo femoral
do que no subclávia [OR=3,5 (IC95%:1,5-7,8), p=0,003] e no grupo jugular
quando comparado com ao subclávia [OR:2,1 (IC95%: 1,0-4,3), p=0,04],
enquanto que o risco do grupo femoral foi similar ao jugular [OR:1,3 (IC95%: 0,8-2,1), p=0,3]. Complicações mecânicas foram diferentes de acordo com o sítio
de punção (p = 0,047) e ocorreram 18 vezes (2,1%) no grupo subclávia, 12 (1,4%) no grupo
jugular e seis vezes (0,7%) no grupo femoral, sendo que pneumotórax ocorreu 13 vezes
no grupo subclávia e quatro vezes no jugular (Figura 1).
Figura 1: Complicações de acordo com o sítio de
inserção.
Os autores concluem que a punção da veia subclávia está
associada a menor risco de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter
e trombose venosa profunda quando comparada aos dois outros sítios, entretanto
está, também, associada a maior risco de complicações mecânicas, principalmente de pneumotórax. Somando-se os três desfechos, concluem ainda
que não há diferenças significativas entre os sítios e que, portanto, não há
sítio ideal de punção. Todavia, devemos lembrar que o risco de TVP e ICSRC aumenta a medida que aumenta a permanência do cateter, o que não ocorre com o risco de complicações
mecânicas, que podem ser limitadas com o auxílio de ultrassonografia e pela
experiência do profissional que faz a punção.
Passagem de cateter venoso central é um procedimento rotineiro e necessita de prática para minimizar complicações imediatas. Além disso, o
auxílio de ultrassonografia para guiar a punção e tornar o processo mais seguro
para médico e paciente (falamos disso aqui). Por fim, é fundamental, independente do sítio de inserção, os cuidados constantes na sua manipulação e atenção especial para sua retirada o mais precoce
possível na tentativa de reduzirmos os riscos associados. Isso faz a diferença.
Referência
Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B,
et al. Intravascular
Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.
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