sexta-feira, 15 de janeiro de 2016

Cateter Venoso Central: qual local de inserção é melhor?


Os cateteres centrais, sejam eles jugulares, subclávias ou femorais estão associados à infecções, trombose e complicações mecânicas. Dentre as possíveis complicações, as infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter (ICSRC) merecem destque pelo grande efeito na morbidade, mortalidade e custos com cuidados de saúde.
Em setembro de 2015 foi publicado no The New England Journal of Medicine um ensaio clínico randomizado ( 3SITES multicenter study) de um grupo francês para avaliar o risco de ICSRC ou trombose venosa profunda (TVP) sintomática relacionada a cateter em adultos admitidos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). O estudo foi feito em quatro hospitais universitários e cinco hospitais gerais, totalizando 10 UTI na França. Foram incluídos no estudo pacientes acima de 18 anos admitidos na UTI que necessitassem de acesso venoso central não tunelizado (punção nova) e apresentassem pelo menos dois dos três seguintes sítios de punção disponíveis a saber: veia jugular interna, veia subclávia ou veia femoral. Estando os três sítios de punção disponíveis, a randomização ocorria na proporção de 1:1:1. Caso apenas dois sítios fossem disponíveis, a randomização era 1:1.

Os cateteres eram puncionados por médicos experientes sob técnica asséptica, usando paramentação de barreira máxima, pela técnica de Seldinger, utilizando marcos anatômicos ou com auxílio de ultrassonografia. Os cateteres não eram utilizados para coleta de sangue nem para hemodiálise e sua retirada era determinada pelo médico assistente do doente. Quando retirados, a ponta do cateter era eviada para cultura junto com uma hemocultura periférica pareada e, após dois dias, era feita uma ultrassonografia no sítio de punção para determinar a presença de TVP.
O desfecho primário era a incidência de complicações maiores (ICSRC ou TVP) desde a inserção até 48h após sua retirada.
Apesar de triados 7559 inserções de cateteres, em 4088 apenas um sítio era disponível, então, foram incluídos apenas 3027 pacientes, totalizando 3471 cateteres (mais de um cateter por paciente poderia ser incluído), sendo 1284 jugulares, 1171 femorais e 1016 subclávias. O uso de marcos anatômicos para punção foi usado com mior frequência nos grupos subclávia e femoral e o procedimento foi mais rápido no grupo femoral. Os cateteres foram utilizados em média cinco dias.
O desfecho primário  foi significantemente maior no grupo femoral do que no subclávia [OR=3,5 (IC95%:1,5-7,8), p=0,003] e no grupo jugular quando comparado com ao subclávia [OR:2,1 (IC95%: 1,0-4,3), p=0,04], enquanto que o risco do grupo femoral foi similar ao jugular [OR:1,3 (IC95%: 0,8-2,1), p=0,3]. Complicações mecânicas foram diferentes de acordo com o sítio de punção (p = 0,047) e ocorreram 18 vezes (2,1%) no grupo subclávia, 12 (1,4%) no grupo jugular e seis vezes (0,7%) no grupo femoral, sendo que pneumotórax ocorreu 13 vezes no grupo subclávia e quatro vezes no jugular (Figura 1).
Figura 1: Complicações de acordo com o sítio de inserção.

Os autores concluem que a punção da veia subclávia está associada a menor risco de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter e trombose venosa profunda quando comparada aos dois outros sítios, entretanto está, também, associada a maior risco de complicações mecânicas, principalmente de pneumotórax.  Somando-se os três desfechos, concluem ainda que não há diferenças significativas entre os sítios e que, portanto, não há sítio ideal de punção. Todavia, devemos lembrar que o risco de TVP e ICSRC aumenta a medida que aumenta a permanência do cateter, o que não ocorre com o risco de complicações mecânicas, que podem ser limitadas com o auxílio de ultrassonografia e pela experiência do profissional que faz a punção.
Passagem de cateter venoso central é um procedimento rotineiro e necessita de prática para minimizar complicações imediatas. Além disso, o auxílio de ultrassonografia para guiar a punção e tornar o processo mais seguro para médico e paciente (falamos disso aqui). Por fim, é fundamental, independente do sítio de inserção, os cuidados constantes na sua manipulação e atenção especial para sua retirada o mais precoce possível na tentativa de reduzirmos os riscos associados. Isso faz a diferença.

Referência

Parienti JJMongardon NMégarbane B, et al. Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. N Engl J Med. 2015 Sep 24;373(13):1220-9.

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