Ultrassonografia: papel no desmame ventilatório

        Frequentemente o intensivista se depara com pacientes em desmame ventilatório difícil e com insucesso na interrupção da ventilação mecânica. As causas para o falha no desmame da ventilação mecânica são frequentemente multifatoriais e, na maior parte dos pacientes, envolvem uma interação complexa entre disfunção cardíaca e pulmonar. Neste contexto, ressalta-se uma potencial aplicação da ultrassonografia point of care.

        Em uma recente revisão publicada na Intensive Care Medicine (1), os autores abordam o assunto explorando as evidências publicadas no tema e discutindo o potencial papel da ultrassonografia em quatro categorias relacionadas ao desmame ventilatório: avaliação da função cardíaca, função diafragmática, função pulmonar e a identificação de derrame pleural.

• Avaliação da função cardíaca:

         A disfunção cardíaca sistólica ou diastólica podem interferir no desmame e contribuir para falência durante ou após o teste de respiração espontânea. A ecocardiografia com avaliação da função sistólica/diastólica pode ser útil para o diagnóstico, e, por vezes, aumentar a suspeição de insuficiência cardíaca relacionada com desmame, que provavelmente ocorre como consequência de edema pulmonar cardiogênico (2, 3,4). 

         No entanto, até este momento nenhum ensaio clínico randomizado, que traduza impacto em redução do tempo de ventilação mecânica ou sobrevida, demonstrou benefício na realização de ecocardiografia avançada para orientar o desmame. A ecocardiografia pode ser usada para desenvolver um plano de terapêutico fundamentado no racional fisiológico exposto, considerando avaliações resumidas na Tabela 1.

• Avaliação da função diafragmática:

     A disfunção diafragmática em pacientes submetidos à ventilação mecânica pode associar-se a piores desfechos no teste de respiração espontânea e dificultar o desmame ventilatório.

      A ultrassonografia permite fácil visualização dos dois hemidiafragmas e da sua excursão durante os ciclos respiratórios. Dois parâmetros foram descritos para avaliação da função diafragmática. O primeiro parâmetro refere-se à medição da excursão diafragmática (E) durante a inspiração (medido com uma sonda de 3 a 5 MHz, com a avaliação da linha de modo-M paralelo ao diafragma). O segundo parâmetro descreve o "espessamento do músculo do diafragma" durante a inspiração (sonda de 10 MHz - fração de espessamento TF = [espessura no final de inspiração - de espessura no final da expiração] / espessura no final da expiração). (5,6)

          A tabela 2 contempla algumas destas avaliações validadas em estudos e associadas com desfecho no teste de respiração espontânea.

• Presença de derrame pleural:

     Uma das opções que podem contribuir para o sucesso no desmame é a drenagem do líquido pleural. Neste contexto o intensivista deve considerar vários fatores, ponderando risco benefício. A toracocentese orientada por ultrassonografia tem baixo risco de complicações no paciente em ventilação mecânica. Não é clara a quantidade de volume removido necessário para influenciar um melhor desfecho, porém é improvável que a remoção de um pequeno derrame terá influência positiva. Provavelmente, quanto maior for o derrame, maior o impacto de influenciar favoravelmente o sucesso da extubação. A Tabela 3 resume uma abordagem para o derrame pleural que pode ter aplicação ao desmame da ventilação mecânica. (7,8)

• Avaliação da aeração pulmonar:

     A avaliação ultrassonográfica de aeração pulmonar no contexto de desmame ventilatório tem algumas limitações. O ultrassom é uma técnica de imagem de superfície e não uma ferramenta panorâmica. Doenças pulmonares localizadas tem identificação limitada no USG. Porém, isto é raramente relevante no paciente crítico, em especial no contexto de desmame ventilatório, cujas interferências em geral se associam com aeração difusa. De acordo com algumas publicações, um exame basal com avaliações repetidas durante e após o teste de respiração espontânea, podem ser úteis para compreender alterações decorrentes do processo de desmame. 

      A aplicação do escore ultrassonográfico de aeração pulmonar demonstrou resultados interessantes para aplicação durante o teste de respiração espontânea. Neste escore, foram avaliadas 12 áreas pulmonares (anteriores, laterais e posteriores), pontuando de acordo com o padrão de aeração observado em cada região, como exposto na tabela 4 e 5 (9,10). Mais estudos prospectivos são necessários para validar melhor a técnica, especialmente quando somada às outras possibilidades de avaliação mencionadas nesta revisão. 

     Uma abordagem com aplicação da ultrassonografia no apoio as decisões associadas ao desmame ventilatório foram mencionadas no artigo como exposto na figura 1. Especialmente focado no entendimento de potenciais agravantes que contribuam para falha. Sugere-se a leitura completa da referência 1.

Referências:

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26951426

2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16855265

3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21976188

4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20569504

5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18753469

6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23344830

7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15006969

8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25149435

9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22584759

10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069824/