Há 14 anos,
Rivers publicou o trial [1] que até hoje guia (ou guiava?) a otimização
hemodinâmica inicial dos pacientes com sepse grave e choque séptico. A despeito
dos resultados de redução de mortalidade, vários elementos do estudo são motivo
de discussão, como os alvos de saturação venosa central (SvcO2), pressão venosa
central (PVC) e pressão arterial média (PAM), além dos limites para transfusão
de hemocomponentes e uso de inotrópico. Devido a isso, foram conduzidos ensaios
clínicos randomizados multicêntricos que compararam a terapia proposta por
Rivers (Early, goal-directed therapy
– EGDT) com uma terapia não guiada por metas (usual care). Há 15 dias foi publicado o terceiro dos três trials, o ProMISe (Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation) [2], que, assim como o
ProCESS (Protocolized
Care for Early Septic Shock) [3] e o ARISE (Australasian Resuscitation
In Sepsis Evaluation) [4], também mostrou o não benefício do protocolo de ressuscitação
guiada por metas.
O ProMISe
foi um estudo randomizado, multicêntrico, não cego e controlado, realizado em
hospitais britânicos que de rotina não utilizavam a terapia de ressuscitação
guiada por metas. Os paciente elegíveis eram randomizados para receberem EGDT
(protocolo de 6 horas de ressuscitação) ou a terapêutica usual. Com o desfecho
primário de analisar a mortalidade em 90 dias, os investigadores incluíram 1260
pacientes (em 56 hospitais) e não encontraram diferença significativa de
mortalidade entre os dois grupos (29,5% no grupo EGDT e 29,2% no grupo do
tratamento convencional).
Dentre os desfechos secundários, foram
estatisticamente significantes maiores no grupo EGDT: SOFA em 6h, necessidade
de drogas vasoativas e o tempo médio de internação em unidade de terapia
intensiva. Importante ressaltar que todos os pacientes receberam a primeira
dose de antibiótico antes da randomização, a qual deveria ocorrer até duas
horas do preenchimento dos critérios de inclusão pelo paciente.
“Em resposta” às publicações do
ProCESS e do ARISE, a Surviving Sepsis Campaing
(SSC) reconheceu que as medidas de PVC e SvcO2 não são necessárias para
todos os pacientes com choque séptico, enfatizando que todos devem receber
antibióticos e ressuscitação volêmica de forma precoce (clique aqui).
Após a publicação do ProMISe, o comitê executivo SSC informa que o bundle de hemodinâmica será revisado em
breve (clique aqui).
Referências:
Muito bom resumo dos trabalhos! E muito bom o blog tambem, ajuda a nos manter atualizados!
ResponderExcluirEstá de parabéns! Blog direto, simples, bem feito, atualizado. Certamente presta um grande serviço à comunidade acadêmica do país. Só espero que continuem com a mesma dedicação!
ResponderExcluirMuito bom, farei uma aula sobre o assunto!
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