quinta-feira, 19 de janeiro de 2017

As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign 2016 - Parte 1.


A sepse, definida pela presença de disfunção orgânica consequente a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, apresenta elevada letalidade e impacto negativo em qualidade de vida dos pacientes.  A síndrome acomete milhões de pessoas todos os anos e o tratamento adequado pode salvar vidas.

Recentemente publicadas, as novas diretrizes da campanha mundial de sobrevivência à sepse atualizaram as recomendações de 2012. Seguem as principais recomendações, às quais devem orientar as equipes no manejo desta síndrome complexa...

A. Ressuscitação inicial
  1. A sepse e o choque séptico são emergências médicas. Recomenda-se que o tratamento e ressuscitação sejam iniciados imediatamente.
  2. Na ressuscitação da hipoperfusão induzida pela sepse recomenda-se administração de pelo menos 30 mL/kg de cristalóides nas primeiras três horas.
  3. Recomenda-se que, após a fase inicial de ressuscitação volêmica, infusões adicionais de fluidos sejam guiadas por reavaliações frequente do estado hemodinâmico do paciente.  Para tal, realizar um exame clínico completo e utilizar as variáveis fisiológicas disponíveis (frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, frequência respiratória, temperatura, débito urinário, entre outros), bem como ferramentas de monitorização invasivas ou não invasivas, conforme a disponibilidade.
  4. Caso o exame físico não leve a um diagnóstico claro do tipo de choque, recomenda-se uma monitorização hemodinâmica adicional (ex: avaliação da função cardíaca).
  5. Sugere-se que a avaliação da capacidade de resposta a fluidos seja realizada por métodos dinâmicos ao invés de estáticos, quando disponíveis e possíveis de serem aplicados.
  6. Recomenda-se um nível limite inicial de pressão arterial média de 65mmHg em pacientes com choque séptico que necessitarem de vasopressores.
  7. Em pacientes com hiperlactatemia como marcador de hipoperfusão tecidual, sugere-se guiar a ressuscitação visando a normalização do lactato arterial.

B. Triagem para sepse e melhoria de desempenho
  1. Recomenda-se que os hospitais tenham um programa de melhoria de desempenho para sepse, incluindo a triagem de rotina para pacientes com doença grave aguda e alto risco para síndrome. 

C. Diagnóstico microbiológico
  1. Recomenda-se a coleta de culturas dos sítios apropriados antes do início do antibiótico para pacientes com suspeita de sepse, desde que estas não atrasem o início do antibiótico. Sempre coletar dois pares de hemoculturas (aeróbio e aneróbio).

D. Terapia antimicrobiana
  1. Iniciar a terapia antimicrobiana intravenosa o mais rápido possível após o reconhecimento e na primeira hora do diagnóstico de sepse ou choque séptico.
  2. Recomenda-se antibiótico empírico de largo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico a fim de cobrir todos os patógenos possíveis (incluindo bactérias, e potenciais riscos para fungos e vírus).
  3. Recomenda-se que a terapia antimicrobiana seja reduzida, dirigida de acordo com a identificação da sensibilidade microbiológica e/ou quando observada melhora clínica do paciente. 
  4. Recomenda-se contra a manutenção de antimicrobianos profiláticos em pacientes com estado de inflamação grave de causa não infecciosa (ex. pancreatite grave, grandes queimados).
  5. Recomenda-se que a dose dos antibióticos sejam otimizadas com base nos princípios de farmacocinética, farmacodinâmica e propriedades farmacológicas específicas.
  6. Sugere-se a terapia empírica combinada (pelo menos dois antibióticos de classes diferentes) dirigida aos agentes bacterianos mais prováveis para o tratamento inicial de pacientes com choque séptico (conferir a tabela de definição a seguir - Tabela 1).
  7. Sugere-se que a terapia combinada não seja utilizada de rotina para o tratamento da maioria das outras infecções graves, como bacteremia e sepse sem choque (isto não exclui o uso de terapia multidroga para aumentar o espectro de atividade antimicrobiana)
  8. Recomenda-se contrário a terapia combinada de rotina para pacientes neutropênicos com sepse/bacteremia (isto não exclui o uso de terapia multidroga para aumentar o espectro de atividade antimicrobiana).
  9. Se o paciente com choque séptico estiver com terapia combinada, recomenda-se o descalonamento com descontinuação de um dos antibióticos nos primeiros dias se observada melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Isto se aplica tanto à terapia combinada (infecção com cultura positiva) como para terapia empírica (se culturas negativas).
  10. Sugere-se que a manutenção do antibiótico por 7-10 dias seja adequada para o tratamento da maioria das infecções graves associadas à sepse e choque séptico.
  11. Sugere-se que um curso mais prolongado é apropriado para os casos com melhora clinica lenta, foco não controlado, bacteremia por Staphylococcus aureus, algumas infecções fúngicas e virais ou em pacientes com imunodeficiência (ex: neutropênicos).
  12. Sugere-se que um curso mais curto é apropriado para alguns pacientes, particularmente para aqueles com melhora clínica rápida após o controle efetivo do foco intra-abdominal ou urinário, e aqueles com pielonefrite não complicada.
  13. Recomenda-se avaliação diária para a possibilidade de descalonamento da terapia antibiótica em pacientes com sepse e choque séptico.
  14. Sugere-se que a mensuração dos níveis de procalcitonina seja utilizada para reduzir o tempo de antibiótico em pacientes com sepse.
  15. Sugere-se que os níveis séricos de procalcitonina sejam utilizados para descontinuar a terapia antibiótica em pacientes que inicialmente foram diagnosticados como septicos, mas que posteriormente tiveram evidencia clinica limitada de infecção.


Na sequência, os quadros que destacam as principais "atualizações" em relação à ultima publicação de 2012.

Recomendamos a leitura completa da publicação (1), contemplando todas as considerações, nível de recomendação e grau de evidência.






Para acessar a parte 2 do texto clique AQUI... completando as recomendações.

Referência

1)http://journals.lww.com/ccmjournal/pages/articleviewer.aspx?year=9000&issue=00000&article=96723&type=abstract

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