domingo, 20 de maio de 2018

Novidades no manejo da sepse. Agora é a vez do pacote de 1 hora!



A Campanha de Sobrevivência à Sepse ou Surviving Sepsis Campaign (SSC) foi criada em 2002 com o objetivo inicial de reduzir a mortalidade da sepse em 25%. A publicação de suas diretrizes tem servido como guia para o manejo dos pacientes com sepse/choque séptico em todo o mundo e um novo “guideline” é geralmente publicado a cada quatro anos, sendo a última publicação em 2016 (acesse também As novas recomendações do SSC 2016 Parte 1 e Parte 2). Frente ao achado de novas evidências e da evolução rápida do conhecimento na área, novas atualizações acontecem visando o melhor manejo dos pacientes.


Diante disto, recentemente foi proposta uma atualização de seus “bundles”. A mudança mais importante é que os “pacotes de 03 e 06 horas” (para saber mais sobre o pacote de 03 e 06 horas clique aqui) foram combinados em um único “pacote de 01 hora” com o objetivo principal de iniciar a ressuscitação de forma imediata (Figura 1). 
Figura 1. Pacote de 01 hora. 
O racional está no fato de que sepse é uma emergência médica e, assim como no infarto agudo do miocárdio e acidente vascular isquêmico, a identificação precoce, o manejo imediato e de forma correta nas primeiras horas de sua identificação levariam a melhores desfechos clínicos.

O “tempo zero” é definido como:

- Hora da suspeita de sepse na triagem na sala de emergência ou

- Hora do primeiro registro gráfico de prontuário de disfunção orgânica no caso de pacientes encaminhados de outros locais de atendimento.


Pacote de 01 hora:

1.       Coletar o lactato. Nova coleta se o inicial for 2 mmol/l.

O lactato é um dos marcadores de hipoperfusão tecidual e caso o exame inicial estiver elevado (> 2 mmol /L), um novo deverá ser coletado no intervalo de duas a quatro horas, tendo como meta a sua normalização. 

2.       Coletar culturas antes do início do antibiótico.

A sensibilidade das culturas pode ser reduzida após poucos minutos da primeira dose do antimicrobiano, desta forma, idealmente, elas devem ser coletadas antes do início destes. Apesar desta evidência, sabe-se que administração de antibioticoterapia adequada não deve ser retardada para a obtenção das hemoculturas! Deve-se coletar pelo menos dois pares de hemoculturas (aeróbico e anaeróbico).

3.       Administrar antibióticos de largo espectro.

Terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos intravenosos objetivando cobrir todos os patógenos prováveis deve ser iniciada imediatamente. Os antibióticos devem ser descalonados conforme o resultado de culturas e suspensos caso a possibilidade de infecção seja descartada.

4.       Iniciar rapidamente a administração de 30 ml/kg de cristaloides se hipoperfusão ou lactato 4 mmol/l.

A ressuscitação com pelo menos 30ml/kg de cristaloides intravenosos deve ser iniciada de forma precoce e é crucial para o manejo da hipoperfusão tecidual induzida pela sepse e do choque séptico. A expansão volêmica deve começar imediatamente após o reconhecimento da sepse e/ou hipotensão e hiperlactatemia, e concluída em até três horas do reconhecimento. A falta de evidências que comprovem a superioridade dos coloides em comparação aos cristaloides e o custo mais elevado da albumina fazem com que os cristaloides sejam os fluidos de escolha no manejo inicial. Expansões volêmicas adicionais deverão ser realizadas de forma criteriosa e apenas em pacientes fluido responsivos.

5.       Iniciar vasopressores caso o paciente se mantenha hipotenso durante ou após a expansão volêmica. Meta de pressão arterial média (PAM) 65 mmHg.

Restaurar a pressão de perfusão de órgãos vitais de forma adequada é parte fundamental da ressuscitação e não deve ser adiada. Caso a pressão arterial não for restaurada após a ressuscitação volêmica inicial, os vasopressores deverão ser iniciados ainda na primeira hora com meta de PAM ≥ 65 mmHg. 

Possivelmente haverá necessidade de mais de uma hora para que a reanimação dos pacientes com sepse/choque séptico seja concluída, mas o início da reanimação e tratamento devem ser iniciados imediatamente e o paciente deverá ser reavaliado frequentemente nas horas subsequentes.

Por fim, vale a pena lembrar que a SSC vem recebendo várias críticas nos últimos anos devido a manutenção de algumas recomendações que são consideradas inadequadas por alguns autores frente a publicação de novas evidências (clique aqui). Porém estas questões fogem do objetivo deste post e não serão abordas aqui.  



Referências

1.       Levy MM, Evans LE, Rhodes A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med. 2018 Apr 19. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29675566

2.      http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

5 comentários:

  1. Boa tarde,
    Precisa fazer a correção de um erro de tradução no item 4:

    4. Iniciar rapidamente a administração de 30 ml/kg de cristaloides se hipoperfusão ou lactato ≥2 mmol/l.

    Por

    4. Iniciar rapidamente a administração de 30 ml/kg de cristaloides se hipoperfusão ou lactato ≥4 mmol/l.

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  2. Bem importante a observação. Já ia compartilhar. Vou esperar a correção.

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  3. Por qye só tem 3 autores? O SSC 2016 tinha várias sociedades apoiando. As sociedades internacionais retiraram o apoio?

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    1. Olá.
      O grupo do Surviving “guideline” e “bundles” são separados. Os guidelines são principalmente das duas sociedades e são multinacionais, varios grupos fazem parte/endossam, incluindo o ILAS e a AMIB. Os bundles são prioritariamente americanos, são bem mais restritos e por isso, por vezes, não tem no aceitação, dada a falta de diversidade.

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