quarta-feira, 18 de abril de 2012

Procalcitonina: redução no tempo de antibioticoterapia ?

# Clube de revista postado pela Dra. Tábita Almeida Vicente, residente de medicina intensiva da UNIFESP #

     A associação entre o tempo de exposição aos antibióticos e o desenvolvimento de cepas multirresistentes constitui um dos dilemas no contexto do paciente crítico infectado. O uso de biomarcadores capazes de identificar o estado inflamatório e que o correlacionem com a possibilidade de interrupção da antibioticoterapia, têm sido objetivo de alguns estudos clínicos. Cabe ressaltar que nesta população a presença de resposta inflamatória, nem sempre associada a um processo infeccioso, é frequente, bem como a colonização bacteriana. Este fato pode ser fator de confusão na interpretação dos níveis de biomarcadores. 

       A procalcitonina é um dos biomarcadores estudada nesse contexto. Trata-se de pré-hormônio da calcitonina, cujos níveis aumentam na presença de um processo infeccioso ativo. Uma recente metanálise publicada no Critical Care Medicine em 2011 selecionou 5 estudos randomizados cujo objetivo buscava associar os níveis de procalcitonina a possibilidade de interrupção precoce dos antibióticos, bem como redução de custos a partir dessa estratégia, avaliando o impacto na sobrevida. Observou-se a redução de 2-3 dias no uso do antibióticos quando comparados os pacientes guiados pela procalcitonina e o tratamento padrão, sem efeitos deletérios nos desfechos clínicos, como mortalidade e presença de recorrência nas infecções.
A terapia guiada por PCT não teve impacto em redução de mortalidade, nem reduziu tempo de permanência na UTI ou hospitalar, que são desfechos clínicos importantes a serem avaliados. Porém, houve um aumento de 7% na mortalidade hospitalar, que não foi significativo estatisticamente nesta amostra. Devemos levar em consideração um questionamento do próprio estudo sobre o número limitado de pacientes (cerca de 1000) e que uma amostra maior poderia demonstrar desfechos diferentes, além de adequar a análise em relação a superinfecção. (Figura 1)
Figura 1. Desfecho mortalidade.
É evidente que o uso cauteloso de antibióticos nas unidades de terapia intensiva além de reduzir os efeitos colaterais de uma antibioticoterapia prolongada (indução de resistência bacteriana, toxicidade, infecções por Clostridium), tem impacto importante nos custos. Nesta metanálise, foi evidenciado redução de custos principalmente quando usamos antibióticos de largo espectro com cobertura ampla para Pseudomonas e S. Aures meticilino-resistentes, que seria uma antibioticoterapia cara. Os custos com a mensuração da procalcitonina seriam justificados pela redução nos dias de antibióticos. O impacto desta economia em 1 ano na UTI seria significativo na redução de custos gerais da mesma. 
        Outro fator a ser considerado provém da análise dos ensaios clínicos desenhados com a proposta de reduzir o tempo de antibioticoterapia baseado na resposta clínica nos pacientes com PAV, sem a associação com biomarcadores. Estes também não demonstraram aumento de mortalidade no grupo com tempo curto de antibióticos, e o tempo médio de antibioticoterapia observado foi semelhante ao tempo médio do grupo que utilizou a procalcitonina nessa metanálise. (Figura 2) Além dessas limitações, alguns dos estudos incluídos na metanálise tem problemas metológicos relacionados a inclusão dos pacientes (perdas e seleção da amostra).
Figura 2. Efeito da terapia guiada por procalcitonina no tempo de exposição aos antibióticos
         Como mensagem, evitar longos ciclos de antibioticoterapia, somando ferramentas clínicas e laboratoriais, parece ser uma estratégia segura na maioria dos casos e merece atenção nos cuidados diários, reduzindo custos e possíveis impactos negativos como a indução de resistência bacteriana. A procalcitonina, assim como os demais biomarcadores vem sendo testados nesse sentido, entretanto sua aplicação prática é ainda limitada. Novos trials estão em andamento buscando validar melhor seu papel.
         
Referências:

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21358400
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21685762.1
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20647789
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19136370
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15136392
6. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00832039

2 comentários:

  1. Dra Tábita,
    Você acha que não seria mais custo-efetivo o treinamento de equipe para o uso racional de antibióticos ao invés da utilização de uma ferramenta cara e ainda duvidosa pelos estudos atuais?
    parabéns pelo post!

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  2. Certamente ainda é um biomarcador que precisa de mais estudos para ser utilizado nas UTIs. Entretanto, a questão do estudo mencionado não se relaciona necessariamente a treinamento de equipe e sim curso de tratamentos já preconizados baseados em resolução de sinais e sintomas clínicos. O uso desse biomarcador poderia reduzir em 2 dias esses cursos "preconizados", e, assim, reduzir o custo.
    Obrigada pelo comentário!

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