sexta-feira, 20 de janeiro de 2017

As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign 2016 - Parte 2.



Parte 2

Continuando as recomendações publicadas na atualização da SSC 2016...

E. Controle de foco
1.  Recomenda-se que um diagnóstico anatômico específico do foco de infecção que necessite de controle seja identificado ou excluído o mais rápido possível em pacientes com sepse, e que qualquer intervenção necessária para o controle deste seja implementada o mais rápido possível, assim que clinicamente e logisticamente factível. 
2. Recomenda-se a remoção dos dispositivos intravasculares que sejam considerados como possíveis focos de sepse. A remoção deve ser imediata e logo após a punção de outro acesso vascular.

F. Terapia com fluidos
1. Recomenda-se que as "provas de volume" sejam aplicadas enquanto estas apresentarem benefícios hemodinâmicos.
2. Recomendamos que os cristalóides sejam os fluidos de escolha para a ressuscitação inicial e subsequente reposição volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.
3.  Sugere-se a utilização de cristalóides balanceados ou solução salina para a ressuscitação de fluidos nos pacientes com sepse ou choque séptico.
4. Sugere-se a utilização de albumina em adição aos cristalóides para a ressuscitação inicial e subsequente reposição volêmica de pacientes com sepse e choque séptico, quando estes necessitarem de grandes quantidades de cristalóides.
5.  Recomendação contrária ao uso de hidroxietilamidos (HESs) para a reposição volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.
6.  Sugere-se utilizar cristalóides ao invés de gelatinas na ressuscitação volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.

G. Drogas vasoativas
1. Recomenda-se noradrenalina como vasopressor de primeira escolha.
2. Sugere-se adição de vasopressina (até 0,03 U/min) ou adrenalina à noradrenalina com o objetivo de elevar a pressão artéria média até o alvo ou adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) para desmame de noradrenalina.
3. Sugere-se utilizar dopamina como uma alternativa de agente vasopressor à noradrenalina apenas em casos selecionados (ex: pacientes com baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa).
4. Recomendação contrária ao uso de baixas doses de dopamina para nefroproteção.
5. Sugere-se utilizar dobutamina em pacientes com evidência de hipoperfusão a despeito da expansão volêmica adequada e do uso de agentes vasopressores. Se iniciada, a dose de vasopressores deve ser titulada conforme o alvo de perfusão e descontinuada ou reduzida frente a piora da hipotensão ou presença de arritmias. 
6.  Sugere-se que todos os pacientes em uso de vasopressorer tenham um cateter arterial puncionado assim que possível, quando o recurso for disponível.

H. Corticóide
1.  Sugestão contraria ao uso de hidrocortisona IV no tratamento de pacientes com choque séptico quando a reanimação adequada com fluidos e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica. Caso não seja possível, sugere-se hidrocortisona 200 mg IV por dia.

I. Produtos sanguíneos
1.  Recomenda-se que a transfusão de concentrado de hemácias ocorra apenas quando a hemoglobina for  menor que  7.0 g/dL em adultos, na ausência de circunstâncias como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou hemorragia aguda.
2. Recomenda-se contra o uso de eritropoietina para o tratamento de anemia associada a sepse.
3. Sugestão contrária ao uso de plasma fresco congelado para corrigir coagulopatias na ausência de sangramento ou programação de procedimentos invasivos.
4. Sugere-se a transfusão profilática de concentrado de plaquetas quando plaquetas < 10.000/mm3 na ausência de sangramento aparente e quando < 20.000/mm3 nos pacientes com significativo risco de sangramento. Valores maiores de plaquetas (≥ 50000/mm3) são recomendados em casos de sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos.

J. Imunoglobulinas
1.  Sugestão contrária ao uso de imunoglobulinas em pacientes com sepse e choque séptico.

     K. Purificação sanguínea
  1. 1.Não são feitas recomendações quanto ao uso de técnicas de purificação sanguínea (Ex:hemofiltração de altos volumes ou hemoperfusão).


L. Anticoagulantes
1.  Recomendação contrária ao uso de antitrombina para o tratamento de sepse e choque séptico.
2.  Não são feitas recomendações sobre o uso de trombomudulina ou heparina para o tratamento de sepse ou choque séptico.

M. Ventilação mecânica (VM)
1. Recomenda-se utilizar volume corrente de 6mL.kg de peso corporal predito em comparação a 12mL.Kg em pacientes adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida pela sepse.
2.  Recomenda-se a utilizar pressão de platô de até 30 cmH2O ao invés de pressões mais elevadas em pacientes adultos com SDRA grave induzida pela sepse.
3. Sugere-se utilizar valores altos de pressão respiratória final positiva (PEEP) ao invés de valores baixos em pacientes adultos com SDRA moderada a grave induzida pela sepse.
4. Sugere-se realizar  manobras de recrutamento em adultos com SDRA grave induzida pela sepse.
5.  Recomenda-se utilizar posição prona ao invés de supina em pacientes adultos com SDRA induzida pela sepse e PaO2/FiO2 < 150.
6.  Recomendação contrária ao uso de ventilação de alta frequência em adultos com SDRA induzida pela sepse.
7. Não são feitas recomendações sobre o uso de ventilação não invasiva para pacientes com SDRA induzida pela sepse.
8.  Sugere-se utilizar bloqueador neuromuscular por ≤ 48 horas em pacientes com SDRA induzida pela sepse e PaO2/FiO2 < 150.
9.  Recomenda-se uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes com SDRA estabelecida e induzida pela sepse, que não apresentarem evidências de hipoperfusão.
10. Recomendação contrária ao uso de beta-2 agonista para o tratamento de pacientes sem broncoespasmo ativo e com SDRA induzida pela sepse.
11. Recomendação contrária ao uso rotineiro de cateter de artéria pulmonar para pacientes com SDRA induzida pela sepse.
12. Sugere-se utilizar baixos volumes correntes ao invés de altos volumes em pacientes adultos com insuficiência respiratória induzida pela sepse, mesmo sem SDRA definida.
13. Recomenda-se manter a cabeira elevada a 30-45º em pacientes sépticos em VM a fim de reduzir o risco de aspirações e evitar pneumonia associada a VM.
14. Recomenda-se utilizar teste de respiração espontânea em pacientes com sepse em VM que estiverem aptos para o desmame.
15. Recomenda-se utilizar protocolos de desmame ventilatório em pacientes com insuficiência respiratória induzida pela sepse em VM que consigam tolerar o desmame.

N. Sedação e analgesia
1.  Recomenda-se que a sedação contínua ou intermitente sejam minimizadas em pacientes com sepse em VM, visando titulação com objetivos específicos.

O. Controle glicêmico
1.  Recomenda-se uma abordagem protocolizada do controle glicêmico intensivo nos pacientes com sepse em UTI, iniciando as doses de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose no sangue forem > 180mg/dL. Esta abordagem deve visar um limite superior de glicemia < 180mg/mL (ao invés de um limite superior de glicemia < 110mg/dL).
2.  Recomenda-se que o monitoramento da glicose no sangue a cada 1 a 2 horas até a estabilização dos valores de glicose e das taxas de infusão de insulina, e após isso, a cada 4 horas.
3. Recomenda-se que os valores de glicemia capilar (obtidas nas extremidades) sejam interpretados com cautela, pois os valores podem não estimar com precisão o nível sérico do sangue arterial e a glicemia plasmática.
4.  Sugere-se o uso de sangue arterial ao invés de glicemia capilar na ponta do dedo em pacientes com cateter arterial.

P. Terapia renal substitutiva (TRS)
1.  Sugere-se tanto a TRS contínua (CRRT) ou intermitente (RRT) podem ser utilizadas em pacientes com sepse e lesão renal aguda.
2.  Sugere-se o uso terapia contínua (CRRT) para facilitar o manejo de balanço hídrico em pacientes sépticos hemodinamicamente instáveis
3.   Sugestão contrária ao uso de TRS em pacientes com sepse e LRA com aumento da creatinina ou oligúria sem outras indicações definitivas para diálise.

Q. Terapia com bicarbonato de sódio
1.   Sugestão contrária ao uso da terapia com bicarbonato de sódio com o objetivo de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressores em pacientes com acidose láctica induzida por hipoperfusão com pH ≥ 7,15.

R. Profilaxia de TVP
1. Recomenda-se profilaxia farmacológica (heparina não fracionada [HNF] ou heparina de baixo peso molecular [HBPM]) de trombose venosa profunda (TVP) na ausência de contraindicações ao uso desses agentes.
2.  Recomenda-se HBPM preferencialmente ao uso de HNF para profilaxia de TVP, na ausência de contraindicações ao uso de HBPM.
3. Sugere-se profilaxia farmacológica associada à profilaxia mecânica de TVP, sempre que possível.
4. Sugere-se profilaxia mecânica de TVP quando a farmacológica for contraindicada.

S. Profilaxia de úlcera de estresse
1.  Recomenda-se que a profilaxia de úlcera de estresse seja dada para pacientes com sepse ou choque séptico com fatores de risco para sangramento gastrointestinal.
2.  Sugere-se utilizar inibidores da bomba de prótons ou antagonistas do receptor da H2 quando a profilaxia de úlcera de estresse for indicada
3.  Recomendação contrária á profilaxia de úlcera de estresse em pacientes sem fatores de risco para sangramento gastrointestinal.

T. Nutrição
1. Recomendação contrária à administração de nutrição parenteral precoce isolada ou nutrição parenteral combinada com dieta enteral (mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com sepse ou choque séptico que podem ser alimentados por via enteral.
2. Recomendação contrária à administração de nutrição parenteral isolada ou em combinação com dieta enteral (mas sim iniciar soro glicosado IV e evoluir a dieta enteral conforme tolerância) durante os primeiros sete dias, em pacientes críticos com sepse ou choque séptico em que a dieta enteral precoce não for viável.
3. Sugere-se o início precoce de dieta enteral ao invés de jejum ou apenas soro glicosado IV em pacientes críticos com sepse ou choque séptico que puderem receber dieta enteral.
4. Sugere-se dieta enteral trófica/hipocalórica ou plena, com início precoce em pacientes críticos com sepse ou choque séptico. Se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia inicial, esta deve ser evoluída de acordo com a tolerância do paciente.
5. Recomendação contrária a utilização de ácidos graxos ómega-3 como um suplemento imunológico em pacientes críticos com sepse ou choque séptico.
6.  Sugestão contrária a monitorização de rotina de resíduo gástrico em pacientes críticos com sepse ou choque séptico. Contudo, sugere-se a monitorização de resíduos gástricos em pacientes com intolerância à dieta ou nos com risco de aspiração. OBS: esta recomendação refere-se a pacientes críticos não cirúrgicos com sepse e choque séptico.
7.  Sugere-se o uso de procinéticos em pacientes críticos com sepse ou choque séptico e intolerância à dieta.
8.  Sugere-se sondagem pós-pilórica em pacientes críticos com sepse ou choque séptico com intolerância à dieta ou considerados de alto risco para aspiração.
9. Recomendação contrária ao uso de selênio IV para o tratamento de sepse e choque séptico.
10.  Sugestão contrária ao uso da arginina no tratamento da sepse e choque séptico.
11. Recomendação contrária ao uso de glutamina para o tratamento de sepse e choque séptico.
12. Não foram feitas recomendações sobre o uso de carnitina para a sepse e choque séptico.

T. Definição de metas terapêuticas
1.  Recomenda-se que as metas terapêuticas e o prognóstico sejam discutidos com os pacientes e seus familiares.
2.  Recomenda-se que as metas terapêuticas sejam incorporadas ao tratamento e ao planejamento da terapia de fim de vida, utilizando princípios de cuidados paliativos quando apropriado.
3.  Sugerimos que as metas de terapia sejam abordadas o mais cedo possível, não mais que em 72 horas após a admissão na UTI.





Reforçamos a importância da leitura completa das recomendações no artigo original!

Referência

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