Parte 2
Continuando as recomendações publicadas na atualização da SSC 2016...
E. Controle de foco
1. Recomenda-se que um diagnóstico anatômico específico do foco
de infecção que necessite de controle seja identificado ou excluído o mais
rápido possível em pacientes com sepse, e que qualquer
intervenção necessária para o controle deste seja implementada o mais rápido
possível, assim que clinicamente e logisticamente factível.
2. Recomenda-se a remoção dos dispositivos intravasculares que
sejam considerados como possíveis focos de sepse. A remoção
deve ser imediata e logo após a punção de outro acesso vascular.
F. Terapia
com fluidos
1. Recomenda-se que as "provas de volume" sejam aplicadas enquanto
estas apresentarem benefícios hemodinâmicos.
2. Recomendamos que os cristalóides sejam os fluidos de escolha
para a ressuscitação inicial e subsequente reposição volêmica de pacientes com
sepse e choque séptico.
3. Sugere-se a utilização de cristalóides balanceados ou solução salina
para a ressuscitação de fluidos nos pacientes com sepse ou choque séptico.
4. Sugere-se a utilização de albumina em adição aos cristalóides
para a ressuscitação inicial e subsequente reposição volêmica de pacientes com
sepse e choque séptico, quando estes necessitarem de grandes quantidades de
cristalóides.
5. Recomendação contrária ao uso de hidroxietilamidos (HESs) para a
reposição volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.
6. Sugere-se utilizar cristalóides ao invés de gelatinas na
ressuscitação volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.
G. Drogas
vasoativas
1. Recomenda-se noradrenalina como
vasopressor de primeira escolha.
2. Sugere-se adição de vasopressina (até 0,03 U/min) ou
adrenalina à noradrenalina com o objetivo de elevar a pressão artéria média até
o alvo ou adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) para desmame de
noradrenalina.
3. Sugere-se utilizar dopamina como uma alternativa de agente
vasopressor à noradrenalina apenas em casos selecionados (ex: pacientes com
baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa).
4. Recomendação contrária ao uso de baixas doses de dopamina
para nefroproteção.
5. Sugere-se utilizar dobutamina em pacientes com evidência de
hipoperfusão a despeito da expansão volêmica adequada e do uso de agentes
vasopressores. Se iniciada, a dose de vasopressores deve ser titulada conforme o
alvo de perfusão e descontinuada ou reduzida frente a piora da hipotensão ou presença
de arritmias.
6. Sugere-se que todos os pacientes em uso de vasopressorer
tenham um cateter arterial puncionado assim que possível, quando o recurso for disponível.
H. Corticóide
1. Sugestão contraria ao uso de hidrocortisona IV no tratamento
de pacientes com choque séptico quando a reanimação adequada com fluidos e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica.
Caso não seja possível, sugere-se hidrocortisona 200 mg IV por dia.
I. Produtos
sanguíneos
1. Recomenda-se que a transfusão de concentrado de hemácias
ocorra apenas quando a hemoglobina for
menor que 7.0 g/dL em adultos, na
ausência de circunstâncias como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou
hemorragia aguda.
2. Recomenda-se contra o uso de eritropoietina para o
tratamento de anemia associada a sepse.
3. Sugestão contrária ao uso de plasma fresco congelado para
corrigir coagulopatias na ausência de sangramento ou programação de
procedimentos invasivos.
4. Sugere-se a transfusão profilática de concentrado de
plaquetas quando plaquetas < 10.000/mm3 na ausência de sangramento
aparente e quando < 20.000/mm3 nos pacientes com significativo risco de
sangramento. Valores maiores de plaquetas (≥ 50000/mm3) são recomendados em casos de sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos.
J. Imunoglobulinas
1. Sugestão contrária ao uso de imunoglobulinas em pacientes com
sepse e choque séptico.
K. Purificação sanguínea
- 1.Não são feitas recomendações quanto ao uso de técnicas de purificação sanguínea (Ex:hemofiltração de altos volumes ou hemoperfusão).
L. Anticoagulantes
1. Recomendação contrária ao uso de antitrombina para o
tratamento de sepse e choque séptico.
2. Não são feitas recomendações sobre o uso de trombomudulina
ou heparina para o tratamento de sepse ou choque séptico.
M. Ventilação
mecânica (VM)
1. Recomenda-se utilizar volume corrente de 6mL.kg de peso corporal predito em comparação a 12mL.Kg em pacientes adultos com síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida pela sepse.
2. Recomenda-se a utilizar pressão de platô de até 30 cmH2O
ao invés de pressões mais elevadas em pacientes adultos com SDRA grave induzida
pela sepse.
3. Sugere-se utilizar valores altos de pressão respiratória
final positiva (PEEP) ao invés de valores baixos em pacientes adultos com SDRA
moderada a grave induzida pela sepse.
4. Sugere-se realizar
manobras de recrutamento em adultos com SDRA grave induzida pela sepse.
5. Recomenda-se utilizar posição prona ao invés de supina em pacientes adultos com SDRA induzida
pela sepse e PaO2/FiO2 < 150.
6. Recomendação contrária ao uso de ventilação de alta
frequência em adultos com SDRA induzida pela sepse.
7. Não são feitas recomendações sobre o uso de ventilação não
invasiva para pacientes com SDRA induzida pela sepse.
8. Sugere-se utilizar bloqueador neuromuscular por ≤ 48 horas
em pacientes com SDRA induzida pela sepse e PaO2/FiO2
< 150.
9. Recomenda-se uma estratégia conservadora de fluidos para
pacientes com SDRA estabelecida e induzida pela sepse, que não apresentarem evidências de
hipoperfusão.
10. Recomendação contrária ao uso de beta-2 agonista para o
tratamento de pacientes sem broncoespasmo ativo e com SDRA induzida pela sepse.
11. Recomendação contrária ao uso rotineiro de cateter de
artéria pulmonar para pacientes com SDRA induzida pela sepse.
12. Sugere-se utilizar baixos volumes correntes ao invés de
altos volumes em pacientes adultos com insuficiência respiratória induzida pela
sepse, mesmo sem SDRA definida.
13. Recomenda-se manter a cabeira elevada a 30-45º em pacientes
sépticos em VM a fim de reduzir o risco de aspirações e evitar pneumonia
associada a VM.
14. Recomenda-se utilizar teste de respiração espontânea em
pacientes com sepse em VM que estiverem aptos para o desmame.
15. Recomenda-se utilizar protocolos de desmame ventilatório em
pacientes com insuficiência respiratória induzida pela sepse em VM que
consigam tolerar o desmame.
N. Sedação
e analgesia
1. Recomenda-se que a sedação contínua ou intermitente sejam
minimizadas em pacientes com sepse em VM, visando titulação com objetivos específicos.
O. Controle
glicêmico
1. Recomenda-se uma abordagem protocolizada do controle glicêmico intensivo nos pacientes com sepse em UTI, iniciando as doses de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose no sangue forem > 180mg/dL. Esta abordagem deve visar um limite superior de glicemia < 180mg/mL (ao invés de um limite superior de glicemia < 110mg/dL).
2. Recomenda-se que o monitoramento da glicose no sangue a cada 1 a 2 horas até a estabilização dos valores de glicose e das taxas de infusão de insulina, e após isso, a cada 4 horas.
3. Recomenda-se que os valores de glicemia capilar (obtidas nas extremidades) sejam interpretados com cautela, pois os valores podem não estimar com
precisão o nível sérico do sangue arterial e a glicemia plasmática.
4. Sugere-se o uso de sangue arterial ao invés de glicemia
capilar na ponta do dedo em pacientes com cateter arterial.
P. Terapia
renal substitutiva (TRS)
1. Sugere-se tanto a TRS contínua (CRRT) ou intermitente (RRT) podem ser utilizadas em pacientes com sepse e lesão renal aguda.
2. Sugere-se o uso terapia contínua (CRRT) para facilitar o manejo de
balanço hídrico em pacientes sépticos hemodinamicamente instáveis
3. Sugestão contrária ao uso de TRS em pacientes com sepse e
LRA com aumento da creatinina ou oligúria sem outras indicações definitivas
para diálise.
Q. Terapia
com bicarbonato de sódio
1. Sugestão contrária ao uso da terapia com bicarbonato de
sódio com o objetivo de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de
vasopressores em pacientes com acidose láctica induzida por hipoperfusão com pH
≥ 7,15.
R. Profilaxia
de TVP
1. Recomenda-se profilaxia farmacológica (heparina não
fracionada [HNF] ou heparina de baixo peso molecular [HBPM]) de trombose venosa
profunda (TVP) na ausência de contraindicações ao uso desses agentes.
2. Recomenda-se HBPM preferencialmente ao uso de HNF para profilaxia de TVP, na
ausência de contraindicações ao uso de HBPM.
3. Sugere-se profilaxia farmacológica associada à profilaxia
mecânica de TVP, sempre que possível.
4. Sugere-se profilaxia mecânica de TVP quando a farmacológica for contraindicada.
S. Profilaxia
de úlcera de estresse
1. Recomenda-se que a profilaxia de úlcera de estresse seja
dada para pacientes com sepse ou choque séptico com fatores de risco para
sangramento gastrointestinal.
2. Sugere-se utilizar inibidores da bomba de prótons ou
antagonistas do receptor da H2 quando a profilaxia de úlcera de estresse for indicada
3. Recomendação contrária á profilaxia de úlcera de estresse em
pacientes sem fatores de risco para sangramento gastrointestinal.
T. Nutrição
1. Recomendação contrária à administração de nutrição
parenteral precoce isolada ou nutrição parenteral combinada com dieta enteral
(mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com sepse ou
choque séptico que podem ser alimentados por via enteral.
2. Recomendação contrária à administração de nutrição
parenteral isolada ou em combinação com dieta enteral (mas sim iniciar soro
glicosado IV e evoluir a dieta enteral conforme tolerância) durante os
primeiros sete dias, em pacientes críticos com sepse ou choque séptico em que a dieta enteral precoce não for viável.
3. Sugere-se o início precoce de dieta enteral ao invés de
jejum ou apenas soro glicosado IV em pacientes críticos com sepse ou choque
séptico que puderem receber dieta enteral.
4. Sugere-se dieta enteral trófica/hipocalórica ou
plena, com início precoce em pacientes críticos com sepse ou choque séptico. Se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia inicial, esta deve ser evoluída de acordo com a
tolerância do paciente.
5. Recomendação contrária a utilização de ácidos graxos ómega-3
como um suplemento imunológico em pacientes críticos com sepse ou choque
séptico.
6. Sugestão contrária a monitorização de rotina de resíduo
gástrico em pacientes críticos com sepse ou choque séptico. Contudo, sugere-se
a monitorização de resíduos gástricos em pacientes com intolerância à dieta ou
nos com risco de aspiração. OBS: esta recomendação refere-se a pacientes
críticos não cirúrgicos com sepse e choque séptico.
7. Sugere-se o uso de procinéticos em pacientes críticos com
sepse ou choque séptico e intolerância à dieta.
8. Sugere-se sondagem pós-pilórica em pacientes críticos com
sepse ou choque séptico com intolerância à dieta ou considerados de alto risco
para aspiração.
9. Recomendação contrária ao uso de selênio IV para o tratamento
de sepse e choque séptico.
10.
Sugestão contrária ao uso da arginina no tratamento da sepse
e choque séptico.
11. Recomendação contrária ao uso de glutamina para o tratamento
de sepse e choque séptico.
12. Não foram feitas recomendações sobre o uso de carnitina para
a sepse e choque séptico.
T. Definição de metas terapêuticas
1. Recomenda-se que as metas terapêuticas e o prognóstico sejam
discutidos com os pacientes e seus familiares.
2. Recomenda-se que as metas terapêuticas sejam incorporadas ao tratamento e ao planejamento da terapia de fim de vida, utilizando princípios de cuidados paliativos quando apropriado.
3. Sugerimos que as metas de terapia sejam abordadas o mais cedo possível, não mais que em 72 horas após a admissão na UTI.
Reforçamos a importância da leitura completa das recomendações no artigo original!
Referência
Nenhum comentário:
Postar um comentário