Drogas vasoativas em revisão – Parte 1.

O choque circulatório é a síndrome resultante da falência do sistema cardiovascular em manter a perfusão tecidual adequada. A prioridade inicial do tratamento é manter a estabilidade hemodinâmica, enquanto a etiologia do choque é investigada e o tratamento definitivo é providenciado. O suporte hemodinâmico é baseado principalmente em três intervenções: reanimação volêmica, vasopressores e inotrópicos. Quando a administração de fluidos não consegue restaurar a pressão arterial e a perfusão tecidual, a terapia com drogas vasoativas deve ser considerada (1).

São drogas frequentemente usadas no ambiente de terapia intensiva, já que o choque circulatório pode acometer até um terço dos pacientes que necessitam de cuidados intensivos. O choque séptico é o mais frequente com 62% dos casos, seguido pelo cardiogênico (16%) e hipovolêmico (16%), conforme demonstrou o estudo SOAPII que incluiu 1679 pacientes e comparou noradrenalina com dopamina em pacientes com choque circulatório (2).

Os agonistas adrenérgicos são as drogas vasoativas de primeira linha devido ao seu rápido início de ação, alta potência e meia-vida curta, que permite o ajuste fácil da dose. Agem por meio dos receptores adrenérgicos no coração e vasos sanguíneos. Os receptores alfa 1 presentes no músculo liso dos vasos aumentam a resistência vascular sistêmica (RVS) por vasoconstrição arteriolar mesentérica, renal e de pele. Pela vasoconstrição venosa também redistribuem o sangue da periferia e da circulação mesentérica para circulação central. Os receptores beta 2 exercem efeitos opostos aos alfa 1, tendendo a reduzir o tônus vascular, de forma a vasodilatar principalmente na musculatura esquelética. Os receptores beta 1 no miocárdio, e em menor extensão os beta 2, aumentam a frequência e contratilidade cardíaca (1).

Drogas com propriedades vasopressoras são usadas primariamente para restaurar a pressão arterial por meio de vasoconstrição arteriolar (receptores alfa 1), enquanto drogas inotrópicas são usadas primariamente  para aumentar o débito cardíaco (DC) por por meio do aumento da contratilidade e frequência cardíaca (FC) (receptores beta 1 e 2). Sabendo-se que o DC está diretamente relacionado com o volume sistólico (VS) e a FC (DC = VS x FC), fica fácil perceber o papel desta última variável no contexto. Porém não se pode esquecer que frequências muito elevadas são prejudiciais e podem levar a redução do DC caso gerem limitação do enchimento diastólico (1).

A maioria das drogas adrenérgicas usadas clinicamente combinam efeitos na contratilidade cardíaca e tônus vascular. Conhecer as propriedades de cada uma é importante para correta indicação. Na prática é conveniente lembrar que os efeitos esperados para cada droga são teóricos e pode haver grande variabilidade na resposta entre os pacientes, que depende da reserva cardiovascular, fisiopatologia do choque, uso concomitante de outras drogas e da própria resposta individual (1).

A seguir serão descritas as principais drogas vasoativas usadas em terapia intensiva. Para tal optamos por dividi-las didaticamente em drogas com efeito inotrópico e vasodilatador, inotrópico e vasoconstritor, vasoconstritor exclusivo e vasodilatador exclusivo (Figuras 1 e 2) (1).

1- Drogas com propriedades inotrópicas e vasodilatadoras.

Dobutamina. A dobutamina geralmente é o inotrópico de escolha para aumentar o DC. Tem forte atividade em receptores beta 1 e leve atividade em beta 2 e alfa 1. Produz elevações significativas no DC mesmo com doses baixas. Tende a provocar vasodilatação, exceto em doses altas (>10-15 mg/kg/min) quando o agonismo em receptores alfa 1 passa a ser proeminente. O efeito na pressão arterial tende a ser limitado e depende da circunstância em que é usada. Pode elevar a pressão arterial em situações de baixo DC e elevada RVS como no choque cardiogênico. Nos casos em que o efeito no débito é modesto e a queda na RVS é maior, como nos casos de choque distributivo ou hipovolemia, a tendência é de provocar hipotensão. Têm sido relatados efeitos na microcirculação independente de efeitos sistêmicos. Betabloqueadores, especialmente o carvedilol, pioram significativamente a resposta à dobutamina, havendo necessidade de doses altas para seus efeitos (1).

Milrinona. Seu mecanismo de ação é devido à inibição da enzima fosfodiesterase III citoplasmática, aumentando a disponibilidade de cálcio por redução da degradação do AMPc. Além da ação inotrópica, produz significante vasodilatação pulmonar e sistêmica. É a droga de escolha em pacientes com insuficiência cardíaca na presença de hipertensão pulmonar e disfunção de ventrículo direito. Pode ser útil quando os receptores beta estão sub-regulados ou em pacientes tratados com betabloqueadores. No entanto, a possibilidade de hipotensão limita seu uso em pacientes com choque. Além disso, a meia-vida da droga é longa (2-3h) e pode ser prolongada em pacientes com disfunção renal (4-6h) (1).  

Tanto a milrinona quanto a dobutamina carregam o risco de hipotensão por vasodilatação excessiva, arritmias e isquemia miocárdica. É importante ressaltar que o uso de inotrópicos está associado a maior mortalidade e eventos adversos em pacientes hospitalizados. Dessa forma, seu uso deve se restringir aos pacientes DC inadequado para manter oferta adequada de oxigênio aos tecidos (3-6).

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Referências

1.            https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25432872

2.            http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0907118#t=article

3.            https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23298252

4.            https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10385768

5.            https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0049458/

6.            https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18720087