2- Drogas vasoconstritoras e inotrópicas
Noradrenalina. Considerada o vasoconstritor de primeira escolha nos casos
de hipotensão refratária a volume. É um potente agonista alfa 1 e apresenta também
moderada atividade beta 1 e mínima beta 2. O efeito hemodinâmico preponderante
é a vasoconstrição, mas seus efeitos beta-adrenérgicos ajudam a manter o débito
cardíaco (DC). A administração geralmente resulta em um aumento clinicamente
significativo na pressão arterial média (PAM), com pouca alteração na frequência
cardíaca ou DC (1).
Adrenalina.
É um potente agonista dos receptores alfa 1 e beta 1, além de possuir atividade
beta 2 maior que a noradrenalina. É considerada um vasopressor de segunda linha
devido aos seus efeitos metabólicos, mas é o vasopressor de escolha em
associação a noradrenalina nos casos de choque refratário (noradrenalina >
0,5 µg/Kg/min) (1). Seu uso está associado a aumento dos valores de lactato
devido ao aumento da via glicolítica (1,7).
Dopamina.
Em doses baixas (< 4 µg/kg/min) ativa receptores dopaminérgicos e produz
vasodilatação esplâncnica e renal, além de inibir a reabsorção tubular de sódio
(1). Entretanto, estudos controlados não demonstraram um efeito protetor sobre
a função renal, e seu uso rotineiro para esta finalidade não é recomendado (8).
A estimulação dopaminérgica também pode ter efeitos endócrinos indesejados,
suprimindo praticamente todos os hormônios dependentes da hipófise anterior,
com exceção do cortisol, e resultando em imunossupressão (9). Doses moderadas (4
-10 µg/kg/min) apresentam efeito inotrópico e doses elevadas (> 10 µg/kg/min)
efeito vasoconstritor. Mas até 60% dos pacientes com choque falham em responder
as doses vasoconstritoras de dopamina, necessitando associação de noradrenalina
(1).
Como já dito, a noradrenalina é o vasopressor de escolha. No
estudo SOAP II, um ensaio clínico controlado, randomizado e duplo-cego, a
dopamina não apresentou vantagem sobre a noradrenalina como agente vasopressor
de primeira linha, induziu a mais arritmias e foi associada a aumento de
mortalidade em 28 dias entre os pacientes com choque cardiogênico (2). Uma
meta-análise incluindo estudos que compararam dopamina e noradrenalina em
pacientes com sepse evidenciou maior mortalidade nos pacientes que usaram
dopamina (10), de tal forma que esta não é mais recomendada como agente
de primeira linha e seu uso deve ser reservado para pacientes com bradicardia
sintomática e sem disfunção cardíaca significativa, conforme a última
orientação do Surviving Sepsis Campaign
(11).
O estudo que comparou adrenalina e noradrenalina não mostrou
diferença no tempo para atingir o alvo da PAM (manter PAM > 70 mmHg por mais de
24 horas sem vasopressor), nos dias livres de vasopressor e na mortalidade em 28 e
90 dias, porém o grupo adrenalina apresentou maior incidência hiperlactatemia e
de necessidade de insulina (7).
3- Drogas vasoconstritoras
Entre as drogas deste grupo estão a fenilefrina e
a vasopressina. Elas produzem aumento isolado da resistência vascular
periférica e podem levar a redução do DC em pacientes com disfunção ventricular,
devido ao aumento da pós-carga cardíaca. A princípio, o uso no choque deve ser reservado
a situações de choque distributivo. Fenilefrina praticamente não é usada. A
vasopressina, também conhecida por hormônio antidiurético, age como vasopressor
por meio de sua ação em receptores V1 na musculatura lisa vascular. A droga também tem
o potencial de causar vasoconstrição coronariana e mesentérica, além dos efeitos
relacionados á ação antidiurética via receptor V2 (1). Doses acima de 0,1 U/min devem ser evitadas pelo alto risco de isquemia mesentérica. Em cenários de acidose metabólica importante os agonistas alfa 1 tornam-se menos efetivos, o que não acontece com a vasopressina, tornando esta uma droga interessante neste contexto. Doses de 0,01 U/min equivalem a 5µg/min de noradrenalina.
O maior estudo sobre a vasopressina no choque foi
o VASST, que comparou doses baixas da droga (dose 0,01 a 0,03 U/min) com
noradrenalina em pacientes com choque séptico. O estudo não demostrou redução
de mortalidade geral em 28 dias (35,4% x 39,3%; p 0,26) ou aumento de eventos adversos (10,3%
x 10,5%; p 1,00). Algo interessante foi que quando avaliados em grupos de casos
de maior (> 15µg/min noradrenalina) e menor gravidade (< 15µg/min
noradrenalina), a mortalidade neste último foi menor no grupo vasopressina (26,5% x 35,7%, p
0,05), sugerindo que talvez a droga deva ser associada a noradrenalina em uma
fase mais precoce do choque e não em uma fase mais avançada (choque refratário) (12). Por fim, o estudo VANISH não conseguiu
mostrar diferença em tempo livre de diálise quando comparou uso precoce de noradrenalina
+ corticoide ou placebo e vasopressina + corticoide ou placebo em pacientes
adultos com choque séptico (13).
4- Drogas vasodilatadoras
Agentes vasodilatadores podem aumentar o DC sem
aumentar a demanda miocárdica por oxigênio ao reduzir a pós-carga ventricular. São
úteis nos casos em que a otimização do DC com agentes inotrópicos não reverteu
a condição de baixo débito, como pode ocorrer na insuficiência cardíaca e choque
cardiogênico. Dentre os vasodilatadores
o mais usado é o nitroprussiato de sódio, um vasodilatador misto, com efeitos
sobre os territórios arterial e venoso. Age diretamente na musculatura lisa vascular pela interação com grupos intracelulares de sulfidrila (1).
Os principais efeitos
hemodinâmicos, a dose e titulação das principais drogas podem ser vistas nas
Tabelas 1 e 2.
Tabela 1: Principais
efeitos hemodinâmicos das drogas vasoativas (1).
Tabela 2: Dose e
titulação das principais drogas vasoativas (1).
O principal objetivo
das drogas vasoativas deve ser não só restaurar a pressão arterial, mas também
fornecer condições para o adequado metabolismo celular, para o qual a correção
de hipotensão arterial é um pré-requisito necessário. Níveis de PAM entre 65-70 mmHg parecem satisfatórios, mas em pacientes previamente
hipertensos, um alvo em torno de 80-85 mmHg pode ser mais adequado, como
sugerido pelo estudo SEPSISPAM (14). Em contrapartida, níveis mais baixos podem
ser tolerados em pacientes com sangramento agudo com o objetivo de limitar a
perda de sangue e a coagulopatia associada até que o sangramento seja
controlado (15).
No geral não há
valores absolutos de DC que devam ser recomendados como meta. O
uso de marcadores de perfusão tecidual, como saturação venosa central e
lactato, podem ser úteis em inferir a relação sistêmica entre oferta e consumo
de oxigênio, ajudando a avaliar a
adequação do DC. É importante destacar que há situações clínicas, diferentes do
choque, em que o uso de drogas vasoativas é indicado, como por exemplo a
adrenalina na parada e análogos da vasopressina no sangramento digestivo. Por fim,
não se pode esquecer que estes medicamentos podem salvar vidas quando utilizados
de forma adequada, mas também podem levar a efeitos adversos graves quando mal
indicadas e utilizadas em doses inadequadas.
Referências
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