Recomendações da 4ª edição do Guideline Europeu sobre o manejo de sangramentos maiores e coagulopatia secundária ao trauma - PARTE 2

   

   17. Pacientes com fratura de pelve em livro aberto, com quadro de choque hemorrágico, devem ter fixação imediata da fratura, pois o sangramento nesta condição é muito significativo e a grande maioria dos pacientes acaba evoluindo para óbito.

18. É recomendada a cirurgia de damage control em pacientes instáveis, com sangramento difuso e incontrolável, associado à coagulopatia, acidose e hipotermia. Posteriormente, após estabilização clínica realizar cirurgia para definição da condição de base que motivou a internação.

19. O guideline recomenda o uso de hemocomponentes de forma empírica, em pacientes que acabaram de chegar ao hospital com hemorragia maciça, no intervalo entre a chegada e a realização dos exames para avaliação de coagulopatia. É preconizada a transfusão sempre na mesma razão:

a. 01 unidade de plasma fresco congelado: 02 unidades de concentrados de hemácias

Esta razão é determinada por trabalhos que demonstram melhores resultado de sobrevida em protocolos de sangramento com reposição de plaquetas, plasma e concentrado de hemácias na proporção 1:1:1. Contudo, como a presença de plaquetas em hospital costuma ser limita, esta razão acabou sendo adotada. Vale lembrar que este item não é consenso entre os especialistas.

   20. O ideal é realizar as transfusões guiadas por metas de exames laboratoriais, conforme as orientações abaixo:

a. Realizar plasma fresco congelado para manter TP e TTPA < 1,5x os tempos de normalidade. Evitar plasma em situações de sangramentos pequenos, mesmo que exista alteração do coagulograma, já que altos volumes de plasma podem gerar hipervolemia e transfusion-related acute lung injury (TRALI).

b. Realizar transfusão de criopreciptado se o sangramento for significativo e o valor de fibrinogênio sérico estiver abaixo de 1.5 – 2.0 g/L (150-200mg/dl).  Em caso de hospitais que apresentem fibrinogênio concentrado, realizar 3 – 4 g deste componente.

c.  Realizar transfusão de plaquetas para manter nível sérico acima de 50.000/mm3. Em caso de sangramento ativo, manter valor sérico acima de 100.000/mm3. A dose inicial sugerida é de 04 – 08 unidades de plaquetas ou 01 aférese.

21. Monitorizar constantemente os níveis de cálcio iônico sérico. Manter sempre dentro da faixa normal, uma vez que o cálcio participa ativamente da cascata de coagulação e valores baixos contribuem para sangramento. Manter atenção especial durante as transfusões, uma vez que as bolsas  de sangue contêm citrato, um quelante de cálcio.

22. Realizar transfusão de plaquetas em pacientes que receberam antiagregantes plaquetários e apresentam sangramento volumoso ou intracraniano.

23. Desmopressina (DDAVP) não esta indicada em pacientes politraumatizados de forma rotineira. Considere usar DDVAP na dose de 0,3 mcg/Kg em pacientes com doença de Von Willebrand ou em uso de antiagregantes plaquetários.

24. Administrar complexo protrombínico nos pacientes com sangramento secundário ao uso de anticoagulantes dependentes de vitamina K.  A própria vitamina K, pode ser administrada em via venosa, em pacientes que fizeram uso de Marevan.

25. Além disso, considerar administrar complexo protrombínico nos pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais. A dose deve ser direcionada pelo tromboelastograma.

26.  É sugerida a mensuração dos níveis séricos das drogas anti-fator Xa – rivaroxabana, apixabana, edoxabana – em pacientes com sangramento ativo que fazem uso da medicação ou com suspeita do uso. Se a dosagem não for possível, considerar a avaliação de um hematologista para ajudar a conduzir o caso.

27.  Caso não seja possível dosar o nível sérico dos anticoagulantes acima e o sangramento for ameaçador a vida, o consenso sugere realizar infusão de 15 mg/Kg de ácido tranexâmico e altas doses de complexo protrombínico (25 – 50 UI/Kg), até que um antidoto não seja desenvolvido.

28. É sugerida a mensuração nos níveis séricos de dabigatrana em pacientes com sangramento ativo que fazem uso da medicação ou com suspeita de uso.

29.  Caso não seja possível dosar o nível sérico do dabigatrana e o sangramento for ameaçador a vida, o consenso sugere realizar infusão de 15 mg/Kg de ácido tranexâmico e altas doses de complexo protrombínico (25 – 50 UI/Kg), até que um antidoto não seja desenvolvido.

30. Recomendação do início de heparina para prevenção de trombose venosa profunda (TVP) após 24 horas do controle de sangramento. Considere o uso de profilaxia de TVP com compressor pneumático intermitente de forma precoce, quando ainda não for possível iniciar a profilaxia farmacológica.

Aos que têm interesse de saber o racional por trás dos 30 item citados ao longo destas duas postagens, sugiro a leitura completa do guideline. 

Para acessar a Parte 1 das recomendações clique aqui.

Boa leitura.

Referência

- Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016 Apr 12;20(1):100.

- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23477634