Supraotimização perioperatória (Parte 1)

Estimativas demonstram que aproximadamente 230 milhões de pacientes são submetidos à cirurgia por ano em todo mundo, com uma taxa de mortalidade que varia de 1 – 4%. Complicações e mortes são mais frequentes entre os pacientes de alto risco cirúrgico os quais envolvem os indivíduos idosos, pacientes com múltiplas comorbidades e/ou que serão submetidos às cirurgias de grande porte do trato gastrointestinal e cirurgias vasculares. Já é aceito pela comunidade científica que a implantação de protocolos que busquem otimizar débito cardíaco e oferta tecidual de oxigênio através da infusão de fluidos e uso de drogas vasoativas no período peroperatório tem impacto positivo na redução de morbidade⁽¹⁾ e mortalidade pós operatória⁽²⁾...

Os pacientes que obrigatoriamente necessitam do ato cirúrgico de grande porte apresentam data e hora marcada para o inicio de uma resposta inflamatória sistêmica exacerbada. A supraotimização hemodinâmica no período peroperatório diminui os efeitos deletérios causados por esta inflamação. A intervenção previne disfunções orgânicas, reduz o tempo de internação hospitalar e proporciona ao organismo reserva metabólica suficiente ao insulto gerado pelo ato operatório. Estudos demonstram que a supraotimização do paciente cirúrgico é benéfica mesmo quando guiada por uma meta específica (débito cardíaco > 4,5 litros/min. ou oferta de oxigênio [DO2] > 600 ml/min/m² usados de forma isolada). Além disso, não importa o recurso utilizado para o alcance das metas, devem-se explorar os dispositivos disponíveis em cada serviço. Dentre eles destacam-se o cateter de artéria pulmonar, débito cardíaco por analise de contorno de onda de pulso, termodiluição transpulmonar, ecocardiografia e técnicas que avaliam responsividade à administração de fluidos ⁽³⁾.

O momento da intervenção pode ser antes, durante, imediatamente após o ato cirúrgico ou a combinação entre eles. É importante a individualização de cada caso tendo como referência as comorbidades e características específicas de cada doente. Esta personalização minimiza os potenciais efeitos colaterais da supraotimização e evita condutas iatrogênicas ⁽⁶⁾.

A terapia de supraotimização foi demonstrada como benéfica apenas nos grupos de pacientes cirúrgicos de grande porte e alto risco cardiovascular, não sendo rotineiramente indicada nos demais grupos populacionais que sofrem de hipoperfusão tecidual relacionados à resposta inflamatória sistêmica. Não é sugerida extrapolação destes resultados e aplicação da supraotimização, com indução de hiperfluxo microcirculatório, para pacientes clínicos portadores de sepse, pancreatite aguda grave, grandes queimados e politraumatizados ^(4,5).   

Em nosso meio a carência de leitos de terapia intensiva e de recursos para monitorização hemodinâmica, associados à descrença ou falta de conhecimento por parte dos profissionais responsáveis pelos atos cirúrgicos de grande porte, são fatores limitantes para disseminação e criação de protocolos específicos de supraotimização perioperatória.

Referências:

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24842135
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20966436
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25392034
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7675044
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993504
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16356219