Paciente Grave: Trombose com INR muito alargado! Como assim???!!

Tradicionalmente, o prolongamento do tempo da protrombina/relação internacional normalizada (TP/INR) ou do tempo de tromboplastina ativada (TTPA) são considerados como sugestivos de um risco aumentado para hemorragias. Contudo, o gatilho de níveis alargados ≥1,5 vezes do INR/TTPA não têm embasamento em evidências de elevada qualidade para apoiar seu uso no diagnóstico de coagulopatias com tendência a sangramentos. [1]

Na realidade, o TP/INR e o TTPA foram desenvolvidos para monitorar a terapia anticoagulante com inibidores da vitamina K e com heparina, respectivamente. No passado, grandes estudos em vítimas de trauma identificaram uma associação entre prolongamento dos testes de coagulação e mortalidade. Contudo, tais estudos não identificaram que estes pacientes morriam mais porque sangravam mais. ¹

Muito embora estes testes da coagulação revelem, de fato, deficiências de fatores de coagulação, o prolongamento dos referidos testes de forma alguma pode ser considerado como um indicador seguro de um estado de tendência hemorrágica. Como veremos a seguir, diversas situações onde estes testes estão prolongados são, na realidade, estados pró-trombóticos.

Entre estas situações, inicialmente aparentemente esdrúxulas, encontram-se a trombocitopenia induzida pela heparina, as neoplasias, a síndrome antifosfolípide, mas também a insuficiência hepática severa, o choque séptico e o choque cardiogênico.

A neoplasia e a trombocitopenia induzida pela heparina são notoriamente estados trombofílicos. Nesta situação, o tratamento de uma trombose venosa profunda (TVP) com varfarina (antagonista da vitamina K) pode associar-se a necrose isquêmica distal de extremidades (figura 1), geralmente no mesmo membro acometido pela TVP, resultante de uma acentuação da trombose venosa na microcirculação com pressões venosas e intersticiais suficientes para colapsar pequenas artérias e arteríolas. O quadro laboratorial característico inclui trombocitopenia e INR que tipicamente excede 4,0!! [2] Paradoxalmente, ao invés de apresentar sangramentos, como usualmente se imagina, o paciente acentua seu estado de hipercoagulabilidade.

Gangrena periférica simétrica. Fonte: Warkentin TE et al. N Engl J Med 2015;373:642-655.

Os antagonistas da vitamina K, como a varfarina, não só deprimem os níveis dos fatores de coagulação, alargando o INR, mas também depletam a proteína C, um importante regulador natural da coagulação, a qual tem ação homeostática anticoagulante, e cuja produção também depende da vitamina K. Na vigência de um estado de hipercoagulabilidade, a redução da proteína C, faz a “balança” pender para o lado da coagulação, apesar da depleção concomitante de fatores da coagulação vitamina K dependentes (fatores II, VII, IX, X).

Evolução clínica característica em paciente com neoplasia que desenvolveu TVP, sendo tratado com heparina sobreposta a varfarina e então progride para necrose isquêmica no membro em associação com trombocitopenia e aumento abrupto no INR para níveis supraterapêuticos. O paciente não apresentava anticorpos ativadores de plaquetas dependentes de heparina (não era trombocitopenia induzida por heparina). Fonte: Warkentin TE et al. N Engl J Med 2015;373:642-655.

A sepse, o choque cardiogênico e a insuficiência hepática severa são situações clínicas que também comumente cursam com prolongamento dos tempos de coagulação e trombocitopenia, mas que na prática se manifestam como estados pró-trombóticos. Novamente, o denominador comum é a depleção de anticoagulantes naturais sintetizadas no fígado, tais como a proteína C e a antitrombina, seja devido à insuficiência hepática vista em diversas doenças hepáticas graves[3] ou devido a disfunção hepática presente em situações de choque severo (hepatite isquêmica aguda ou “fígado de choque”).

Portanto, na próxima vez em que seu paciente crítico apresentar prolongamento do INR/TTPA não saia correndo atrás de plasma. Analise bem o contexto, pois talvez você precise anticoagular esse paciente...!!