quarta-feira, 27 de janeiro de 2016

Ressuscitação cardiopulmonar em gestante: o que fazer?


A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) adequada é muito importante para reduzir a morbimortalidade materno fetal e para obter maior chance de êxito é importante que a equipe de reanimação esteja sincronizada e tenha o conhecimento de qual a melhor conduta seguir.

Existe uma grande lacuna de conhecimento científico em relação ao manejo da parada cardiorrespiratória (PCR) materna.  A impossibilidade de realização de estudos de alta qualidade neste grupo de pacientes torna as evidências e recomendações fracas e sujeitas a viés.  Desta forma, atualmente a melhor evidência disponível é baseada em estudos observacionais e princípios fisiológicos.
Durante a PCR, as alterações fisiológicas da gravidez, somadas à tendência à hipóxia e a compressão aorto-cava pelo útero em pacientes na segunda metade da gestação tornam a ressuscitação mais difícil. O útero gravídico pode comprimir a veia cava inferior, dificultando o retorno venoso e reduzindo assim o volume sistólico e o débito cardíaco. Em geral, a compressão da veia cava e da aorta abdominal ocorre em uma fase mais tardia da gestação (aproximadamente 20 semanas de idade gestacional), época em que o fundo uterino está na altura ou acima da cicatriz umbilical. Além disto, o aumento do volume abdominal também reduz a complacência da caixa torácica e aumenta a força necessária para uma adequada compressão torácica durante as manobras de RCP.

Os melhores resultados para a mãe e o feto poderão ser alcançados se a reanimação materna for bem sucedida, sendo a oferta de RCP de alta qualidade e o alívio da compressão aorto-cava as prioridades. Desta forma o deslocamento uterino manual para a esquerda é a manobra mais recomendada e pode ser realizada com a técnica de duas mãos (assistente do lado esquerdo) ou com a de uma mão (Figura 1). Nesta última o assistente se posiciona a direita da paciente e empurra o útero para a esquerda. Foi observado que a reanimação com a paciente mantida em inclinação lateral esquerda resultava em diminuição da qualidade da RCP quando comparadas às compressões realizadas em posição supina e não deve mais ser mais realizada.

Figura 1: Manobra de deslocamento uterino manual para a esquerda.

A evacuação do útero gravídico também alivia a compressão aorto-cava e pode melhorar o efeito da ressuscitação e, na fase tardia da segunda da gestação, o parto cesáreo perimortem deve ser considerado parte da reanimação materna, independente da viabilidade fetal.
O manejo da via aérea é mais difícil em pacientes gestantes. Elas têm maior risco de broncoaspiração devido ao aumento da pressão intra-abdominal e ao retardo do esvaziamento gástrico.  Geralmente apresentam alterações nas vias aéreas, incluindo edema, friabilidade da mucosa, hipersecreção e hiperemia. Além disto, a elevação do diafragma gera uma redução da capacidade residual funcional e elas também possuem um aumento do shunt intrapulmonar e da demanda por oxigênio quando comparadas à pacientes não gestantes, o que eleva o risco de hipoxemia e leva à rápida dessaturação.  A falha na intubação é uma importante causa de morbidade e mortalidade nestas pacientes e sempre que possível o manejo da via aérea deverá ser realizado apenas por profissionais bem treinados.
As principais causas de PCR na gestação podem ser vistas na Tabela 1.

Tabela 1: Causas de parada cardiorrespiratória materna.
Causas de parada cardíaca materna
Hemorragia
Doenças cardiovasculares
Infarto agudo do miocárdio, dissecção da aorta e miocardite
Embolia amniótica
Sepse / Pneumonia aspirativa
Trombo embolismo pulmonar
Eclampsia
Iatrogenia
Hipermagnesemia (sulfatação) e as complicações anestésicas


Em linhas gerais, a RCP em gestantes é semelhante à realizada em não gestantes e os algorítimos poderão ser revistos nas recomendações da American Heart Association 2015 (aqui). Especificamente no grupo de gestantes, muitas recomendações do guideline de 2010 (aqui) ainda são válidas e podem ser vistas na Figura 2.

Figura 2: Manejo de parada cardíaca materna (AHA 2010).

Por fim, descrevemos abaixo as novas recomendações/atualizações da AHA 2015 para parada cardíaca materna (aqui):
  • A prioridade para as gestantes em PCR é a oferta de RCP de alta qualidade e o alívio da compressão da veia cava e artéria aorta (Classe I, Nível de Evidência C – dados limitados).
  • Se a altura uterina for igual ou superior ao nível da cicatriz umbilical a manobra de deslocamento uterino manual para a esquerda durante as compressões torácicas pode ser benéfica para o alívio da compressão aorto-cava (Classe IIa, Nível de Evidência C – dados limitados).
  • A equipe local capaz de realizar cesárea perimortem deverá ser convocada assim que a parada cardíaca for reconhecida nos casos de pacientes na segunda metade da gestação (Classe I, Nível de Evidência C – dados limitados).
  • Durante a parada cardíaca, caso a altura uterina estiver ao nível ou acima da cicatriz umbilical e a paciente não apresentar retorno à circulação espontânea com as medidas habituais de reanimação associadas à manobra de deslocamento uterino manual para a esquerda, é aconselhável preparo para a evacuação do útero enquanto a RCP continua (Classe I, Nível de Evidência C – dados limitados).
  • Nas situações de gestante não sobrevivente a trauma ou sem pulso por tempo prolongado, em que qualquer esforço para ressuscitação seja fútil, não há nenhuma razão para atrasar a realização da cesárea perimortem (Classe I, Nível de Evidência C – dados limitados).
  • Cesárea perimortem deve ser considerada após o 4º minuto da parada cardíaca materna ou do início dos esforços de ressuscitação (para parada não testemunhada) caso não haja retorno à circulação espontânea (Classe IIa, Nível de Evidência C – opinião de especialistas) (atualização 2015).


Referências
  • Vanden Hoek TLMorrison LJShuster M, et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S829-61.
  • Lavonas EJDrennan IRGabrielli A et al. Circulation. Part 10: Special Circumstances of Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 2015 Nov 3;132(18 Suppl 2):S501-18. 
  • http://circ.ahajournals.org/content/132/18_suppl_2.toc
  • HIGHLIGHTS of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC. Disponível em: https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-Guidelines-Highlights-English.pdf



7 comentários:

  1. Este comentário foi removido pelo autor.

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  2. MUITO BOM SITE, ME ESCLARECEU LEGAL.

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  3. Muito interessante. Obrigado pelos esclarecimentos!

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  4. Quando eu trabalhava no SAMU, uma gestante teve uma grave complicação numa UBS, o SAMU foi chamado e, ao embarcar na ambulância, entrou em PCR. Foram realizadas as manobras de reanimação, sem resposta.

    Foi feita a cesárea e o concepto sobreviveu e, até onde soubemos, sem sequelas.

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