SvcO2 na Sepse: e agora, Emanuel?

 

Há 14 anos, Rivers publicou o trial [1] que até hoje guia (ou guiava?) a otimização hemodinâmica inicial dos pacientes com sepse grave e choque séptico. A despeito dos resultados de redução de mortalidade, vários elementos do estudo são motivo de discussão, como os alvos de saturação venosa central (SvcO2), pressão venosa central (PVC) e pressão arterial média (PAM), além dos limites para transfusão de hemocomponentes e uso de inotrópico. Devido a isso, foram conduzidos ensaios clínicos randomizados multicêntricos que compararam a terapia proposta por Rivers (Early, goal-directed therapy – EGDT) com uma terapia não guiada por metas (usual care). Há 15 dias foi publicado o terceiro dos três trials, o ProMISe (Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation) [2], que, assim como o ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) [3] e o ARISE (Australasian Resuscitation In Sepsis Evaluation) [4], também mostrou o não benefício do protocolo de ressuscitação guiada por metas.

O ProMISe foi um estudo randomizado, multicêntrico, não cego e controlado, realizado em hospitais britânicos que de rotina não utilizavam a terapia de ressuscitação guiada por metas. Os paciente elegíveis eram randomizados para receberem EGDT (protocolo de 6 horas de ressuscitação) ou a terapêutica usual. Com o desfecho primário de analisar a mortalidade em 90 dias, os investigadores incluíram 1260 pacientes (em 56 hospitais) e não encontraram diferença significativa de mortalidade entre os dois grupos (29,5% no grupo EGDT e 29,2% no grupo do tratamento convencional). 

Dentre os desfechos secundários, foram estatisticamente significantes maiores no grupo EGDT: SOFA em 6h, necessidade de drogas vasoativas e o tempo médio de internação em unidade de terapia intensiva. Importante ressaltar que todos os pacientes receberam a primeira dose de antibiótico antes da randomização, a qual deveria ocorrer até duas horas do preenchimento dos critérios de inclusão pelo paciente.

“Em resposta” às publicações do ProCESS e do ARISE, a Surviving Sepsis Campaing (SSC) reconheceu que as medidas de PVC e SvcO2 não são necessárias para todos os pacientes com choque séptico, enfatizando que todos devem receber antibióticos e ressuscitação volêmica de forma precoce (clique aqui). Após a publicação do ProMISe, o comitê executivo SSC informa que o bundle de hemodinâmica será revisado em breve (clique aqui).

Referências:

1.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794169

2.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25776532

3.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24635773

4.     http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25272316