Balão intra-aórtico: O que o intensivista deve saber?
- Isquemia miocárdica
refratária, quando o tratamento percutâneo ou revascularização cirúrgica não
podem ser realizados prontamente. Entretanto, atualmente, a
disponibilidade de medicações efetivas e procedimentos de revascularização quase eliminaram esta indicação.
- Choque cardiogênico: as
evidências atuais não suportam o uso de rotina do BIA nos pacientes com choque
cardiogênico causado por infarto agudo do miocárdico com proposta de
revascularização precoce. Este fato é suportado por um estudo randomizado, IABP –Shock Trial II, (2) que incluiu 600 pacientes com choque cardiogênico após IAM,
com e sem supra ST. Não se evidenciou diferenças de mortalidade e desfechos
secundários entre os dois grupos.
Apesar de algumas limitações, os resultados deste trabalho foram levados em consideração nos últimos guidelines, reduzindo o nível de evidência para a indicação deste dispositivo (3, 4). Mas é importante ressaltar que nos casos de choque cardiogênico após IAM, gerado por defeitos mecânicos (insuficiência mitral ou defeitos do septo interventricular) e nos pacientes com rápida deterioração clínica, o BIA poderá trazer benefícios.
Apesar de algumas limitações, os resultados deste trabalho foram levados em consideração nos últimos guidelines, reduzindo o nível de evidência para a indicação deste dispositivo (3, 4). Mas é importante ressaltar que nos casos de choque cardiogênico após IAM, gerado por defeitos mecânicos (insuficiência mitral ou defeitos do septo interventricular) e nos pacientes com rápida deterioração clínica, o BIA poderá trazer benefícios.
-Arritmias ventriculares refratárias
nos pacientes com disfunção ventricular importante e instabilidade hemodinâmica
gerada por esta arritmia.
- Falência cardíaca refratária: usado com ponta para transplante cardíaco. No entanto, o BIA não é considerado um
dispositivo de longa permanência, assim nesses casos outros
dispositivos de assistência são mais indicados.
- Antes de cirurgias de
revascularização miocárdica de alto risco: o uso "profilático do BIA" antes da
cirurgia é indicado nos pacientes com lesão grave de tronco de coronária,
disfunção ventricular importante, doença arterial coronariana difusa e casos de reabordagem cardíaca. Uma revisão sistemática em 2010 concluiu que o
uso de BIA nessas circunstâncias diminuiu a mortalidade intra hospitalar (5), porém as evidências não são robustas já que a maioria dos trabalhos são
pequenos e de validação duvidosa. Nos casos de angioplastia de alto risco, o
implante deste dispositivo não demostrou benefícios (6).
Outras indicações: incapacidade de desmame de circulação extracorpórea.
As principais contra indicações a este dispositivo são: insuficiência aórtica grave, suspeita de
dissecção aórtica, aneurisma de aorta, sepse não controlada, desordens de
coagulação, e doença arterial periférica grave.
Em relação aos aspectos
técnicos, o balão intra-aórtico é composto por duas partes:
- Um cateter flexível com dois
lúmens, um deles permite monitorização invasiva da pressão arterial e por meio
do segundo lúmen ocorre entrada e saída
de gás hélio que preencherá o balão, permitindo seu funcionamento.
- Um console móvel que contém
um painel de controle dos ciclos de insuflação e desinflação além da
monitorização das pressões arteriais.
O cateter é introduzido através da artéria femoral e sua ponta distal deverá ser posicionada na aorta descendente, em geral 1cm abaixo da origem a artéria subclávia. Para correto posicionamento indica-se a passagem guiada por fluoroscopia, caso não seja possível, o posicionamento deverá ser confirmado com a radiografia de tórax. A ponta do cateter deve estar ao nível da carina (Fig B).
Figura A – posicionamento incorreto, superior à
carina (asterisco). Figura B- posicionamento correto. ©2015 UpToDate®
Quando o cateter é
posicionado de maneira correta e há perfeita sincronia entre o funcionamento do
balão e o ciclo cardíaco, podemos observar efeitos hemodinâmicos benéficos. O balão deverá ser insuflado no
início da diástole e desinsuflado imediatamente antes da sístole. Isso acarretará:
- Aumento da percussão coronariana;
- Redução da pós carga;
- Redução do trabalho cardíaco;
- Redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio;
- Aumento do débito cardíaco.
Para uma correta sincronia,
devemos definir a forma de disparo (trigger) para que o balão seja insuflado. Este pode ocorrer através do eletrocardiograma ou da onda de pressão
arterial invasiva. Como a insuflação do balão deve acontecer na diástole, o disparo
ocorrerá no meio da onda T, caso seja por eletrocardiograma ou na
incisura dicrótica, caso seja por onda de pressão arterial.
O intensivista deve estar sempre atento a
possíveis complicações que podem ocorrer com o uso deste dispositivo. Estas
complicações são divididas entre vasculares e não vasculares. As complicações
vasculares são as de maiores riscos e incluem: isquemia periférica, laceração
vascular e hemorragias. Outras complicações relatadas
são ateroembolismo, acidente vascular encefálico, infecção, ruptura do balão,
plaquetopenia e hemólise.
Assim, diante de um
paciente com balão intra aórtico, deve fazer parte da rotina:
- Radiografia de tórax para
checar posicionamento;
- Avaliação da perfusão do
membro inferior, no mínimo três vezes ao dia;
- Monitorização hemodinâmica,
continuamente observar se há melhora hemodinâmica;
- Exames diários para afastar
plaquetopenia e hemólise.
Anticoagulação, não deve ser rotineiramente
indicada. Estudos evidenciam que não há diminuição da incidência de
isquemia do membro inferior, podendo aumentar a incidência de sangramento. Deve-se
pesar as indicações e contra indicações para tal.
Em resumo, a maioria das indicações do BIA não
é corroborada por grandes ensaios clínicos randomizados e os poucos estudos
randomizados não evidenciam nenhum benefício do seu uso em algumas situações, como choque cardiogênico pós IAM. Apesar disso, este
dispositivo ainda é usado pois tem fácil inserção e manejo e é uma opção
razoável diante dos pacientes com rápida deterioração clínica sem proposta
imediata de tratamento definitivo.
Referências :
1.http://www.uptodate.com/contents/intraaortic-balloon-pump-counterpulsation?source=search_result&search=intraaortic+balloon+counterpulsation&selectedTitle=1~71
6 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=20736470
Excelente postagem Nathaly... parabéns
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