Complicações no puerpério - Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 30 anos. Primeira gestação, a termo, relato de pré-natal sem intercorrências, porém com relato de episódios de sangramento gengival e várias visitas ao hospital por dor abdominal, com pico hipertensivo em uma delas.

Admitida no hospital com história de contrações uterinas e sangramento vaginal. Em avaliação apresentava dilatação máxima de colo uterino  e sangramento vaginal em pequena quantidade, evoluindo com parto vaginal. O recém-nascido apresentou Índice de Apgar 3 e 6, líquido amniótico com mecônio espesso (3+/4), sendo encaminhado a UTI neonatal.

Uma hora após o parto, a paciente apresentou sangramento intenso através da sutura da episiotomia paramediana. O útero estava contraído e foi encaminhada para ressutura no centro cirúrgico.  Após algumas horas, evoluiu com náuseas e astenia. Apresentava-se taquicárdica (FC 117bpm, ritmo sinusal) e hipotensa (PA 90/60mmHg), responsiva a expansão volêmica inicial. Notado discreto sangramento vaginal e abaulamento de episiorrafia, sendo encaminhada a UTI.

Nos exames de admissão observado queda importante de hemoglobina (Hb), coagulopatia, alterações de função renal e hepática (Tabela 1), com escore SAPS 3 de 70 e SOFA de 10. Foi transfundida (Tabela 1) e mantida em vigilância hemodinâmica e de sangramentos.

Realizada ultrassonografia de abdome/transvaginal: fígado sem alterações; pequena quantidade de líquido livre perihepático, periesplênico e em fossas ilíacas; útero globoso com dimensões aumentadas, medindo 17,3 x 7,3 x 9,4 cm (volume 502 cm³); ecotextura miometrial heterogênea e eco endometrial centrado, homogêneo, com espessura de até 1,1cm.

No 2º pós-parto (PP) evoluiu com choque refratário (noradrenalina 1,78 µg/kg/min e vasopressina 0,04 U/min) e abaulamento de episiotomia de 4 cm. Mantinha frequentes episódios de hipoglicemia. Mesmo julgando se tratar de choque distributivo com componente hipovolêmico pelo sangramento, foi iniciado antibiótico terapêutico empírico pela gravidade do quadro. Realizada intubação orotraqueal e encaminhada ao centro cirúrgico para drenagem de hematoma (achado intra-operatório: 4x20 cm) + ressutura de episiotomia + colocação de tampão vaginal. Foi readmitida na UTI ainda instável e com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SOFA = 16): hiperlactatemia, choque, coagulopatia e disfunção cardíaca (hipocinesia difusa ao ecocardiograma, Fe 50%), hepática, renal, neurológica, gastrointestinal (alto refluxo pela sonda nasogástrica) e respiratória (SARA moderada) (Tabela 1). Iniciado correção de hipotermia, reposição de cálcio e politransfusão (Tabela 1).

No 3º PP, apesar do desmame de drogas vasoativas, mantinha sangramento difuso pela episiotomia. Pelo risco de síndrome de Sheehan foi iniciada hidrocortisona. Durante a noite, ultrassonografia evidenciou aumento da espessura da parede uterina. Visualizado sangramento pulsátil em sutura de episiotomia, sendo novamente encaminhada para centro cirúrgico para hemostasia + curetagem (suspeita de restos placentários) + colocação de balão intrauterino e tampão vaginal. Na readmissão da UTI encontrava-se hipertensa, sendo mantida com nitroprussiato de sódio, dobutamina (disfunção cardíaca e piora da função renal, SVO2 não disponível) e ocitocina (80UI/dia).

No dia seguinte apresentava-se sem exteriorização de sangramentos, porém ainda grave e necessitando de transfusões (Tabela 1), com nitroprussiato de sódio 3,6 mcg/Kg/min e dobutamina desligada.

No 5º PP foi retirado o tampão vaginal e o balão intra-uterino. Manteve Hb estável e melhora laboratorial, apesar de coagulopatia persistente. Sem hipnóticos há 48h, apresentava apenas abertura ocular ocasional sem contato.

Cursou com melena, abdome distendido, algo tenso, porém com pressão intra abdominal de 13 mmHg (7º PP); sem melhora do nível de consciência (Glasgow máximo de 8, AO 3 RV 1T RM 4), eletroencefalograma com alentecimento difuso e tomografia computadorizada (TC) de crânio sem alterações. Apresentava balanço hídrico acumulado muito positivo apesar de receber 80mg/h de furosemida, sendo optado por tentar ultrafiltração (UF). Durante UF apresentou bradicardia sinusal revertida com atropina, seguida de choque (noradrenalina 0,1mcg/kg/min).

Manteve necessidade de noradrenalina em doses crescentes, evoluindo com óbito no 9º PP. 

Tabela 1: Fluxo de exames e transfusões recebidas

Exame	PP	1ºPP	2ºPP	3ºPP	4ºPP	5ºPP	6ºPP	7ºPP	8ºPP	9ºPP
Hb, g/dl	12,8	7,1	8,0/7,6/7,9	7,8	7,4	9,6	10,3	10,7	10,3	9,4
Leuc/µL	155000 (3/78/17)	21900 (2/81/15)	23970 (1/2/11/65/15)		11400 (2/76/16)	18400 (77/18)	23136 (4/66/17)		53200 (4/57/22%)
Plaq/µL	212000	108000	51000		36000	48000	57000		80000	72000
TTPA		4,2	2	1,43	1,32	1,71				1,61
RNI		>10	3,05	2,38	2,03	1,22	1,58		1,58	1,38
Fib, mg/dl		81	37/104	198	106/168	89
TGO/TGP, U/l		132/79	97/46	95/38	48/16				152/47	205/43
BT/BD, mg/dl		7,16/5,25	10/7,52	9,08/6,93	6,37/4,58				10,5/7,46	11,3/8,5
Ác. Úrico, mg/dl		9,3		9,5
Alb, g/dl			1,8						1,7
DHL, U/l		544		876
Coombs direto		+
Ur, mg/dl		56	60	60	62	101	147	227	116	195
Cr, mg/dl		4,39	4,13	3,66	2,27	2,66	2,44	2,37	1,55	1,70
K, mEq/l			3,7	6	3,1	4,4	3,1	3,8	3,5	4,0
PCR, mg/dl		2,67	2,15			3,95	3,83		9,32	13,12
Trop, ng/ml			3,33	2,33						0,43
CK-MB, ng/ml			57,5	42,3						16,5
pH		7,41	7,19	7,3		7,36	7,45
HCO3, mmol/l		24	14,5	20,2		26	33,4
BE		-0,4	-12,9	-5,9		0,2	8,2
Lact, mg/dl		46	87/52	55/33	23	25	36	36	59	45
Transfusões		2CH, 4 PFC, 6 CP e 6 crio.	2CH, 4PFC, 6 crio.	2 CH, 4 PFC, 6CP.	2CH, 4PF.

PP pós-parto, Hb hemograma, Leuc leucograma, Plaq plaquetas, TTPA tempo de tromboplastina parcial ativado, RNI razão normalizada internacional, Fib fibrinogênio, TGO/TGP transaminase oxalacética e pirúvica, BT/BD bilirrubina total e direta , Alb albumina, DHL desidrogenase lática, Ur uréia, Cr creatinina, K potássio, PCR proteína C reativa, Trop troponina, CK-MB cratinofosfoquinase massa, Lact lactato, CH concentrado de hemácias, CP concentrado de plaquetas,  PFC Plasma fresco congelado, Crio criopreciptado.

Diante do exposto pergunta-se:

- Quais as hipóteses diagnósticas mais prováveis para o caso?

- Que outras condutas poderiam ter sido tomadas?