sábado, 14 de março de 2015

Complicações no puerpério - Caso clínico - Resposta ...


Discussão referente ao caso clínico sobre complicações no puerpério publicado no dia 10 de março de 2015.





Trata-se de uma paciente admitida na UTI muito grave, já com disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (DMOS).

 
Pontos importantes e hipóteses diagnósticas:

- Histórico com várias idas ao pronto-socorro com dor abdominal e em uma delas hipertensa: talvez uma doença hipertensiva específica da gestação ou pré-eclâmpsia não diagnosticada no pré-natal?

- Relato de dor abdominal e sangramento vaginal antes da admissão hospitalar + Primigesta e já admitida em período expulsivo + Parto vaginal aparentemente sem grandes intercorrências, porém com necessidade de episiotomia paramediana extensa e sofrimento fetal (hipóxia): Provavelmente paciente entrou em trabalho de parto e demorou muito a buscar ajuda hospitalar. Outra hipótese seria um descolamento prematuro de placenta parcial oculto, porém os casos geralmente evoluem com sangramento importante com alto risco de choque hipovolêmico, além de óbito materno e fetal. As pacientes classicamente apresentam sangramento vaginal, dor abdominal e/ou lombalgia e contrações uterinas, casos mais graves evoluem com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e disfunção renal.

- Sangramento vaginal importante associada à instabilidade hemodinâmica: Choque hemorrágico (vasoplégico?) e DMOS pela síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

- Com disfunção hepática precoce (BT > 1,2 mg/dl, TGO e TGP > 70 UI/L) + trombocitopenia: Síndrome HELLP (hemólise intravascular microangiopática, plaquetopenia e elevação de enzimas hepáticas)? Porém aparentemente sem anemia microangiopática e sinais de hemólise o que a classificaria como HELLP parcial.

- Disfunção hepática (hipoglicemias, elevação de bilirrubina direta) + CIVD falam muito a favor de esteatose hepática aguda da gravidez. Os sintomas mais frequentes são náusea e/ou vômitos, dor abdominal, anorexia e icterícia. A doença geralmente cursa com alterações de função hepática, elevações de aminotransferases moderadas (até 500U/L) e significativas de bilirrubinas (fração direta). Plaquetopenia e CIVD estão presentes, com marcante queda de antitrombina III. Leucocitose, hiperuricemia, hipoglicemias, elevações nos níveis de amônia e insuficiência renal são frequentes.


Diante do exposto o diagnóstico mais plausível: Esteatose hepática aguda da gravidez ou síndrome Hellp parcial.


A diferenciação entre os dois diagnósticos é muito difícil e por vezes impossível sem a biópsia hepática. Os casos que evoluem que encefalopatia, hipoglicemias e prolongamento de protrombina são mais frequentes na esteatose hepática aguda da gravidez, enquanto disfunção renal e hipertensão são mais frequentes na síndrome HELLP.


Referências:




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