Alarmes: um velho problema ainda sem solução.

Um paciente masculino de 65 anos, em pós operatório de drenagem de hematoma subdural agudo secundário a queda da própria altura, veio a óbito na unidade de terapia intensiva depois de apresentar um quadro de agitação psicomotora e ser medicado com Propofol endovenoso por um residente. Antes deste quadro de agitação o paciente encontrava-se estável, sem uso de droga vasoativas, respirando espontaneamente e em programação de alta.

Por ser tratar de uma provável morte evitável, o caso foi analisado pela comissão de óbito do hospital, no intuito de identificar algum fator que se modificado resultasse em um desfecho diferente do ocorrido.

Durante a avaliação do caso, verificou-se que poucos minutos antes da administração do medicamento, a enfermeira responsável pelo leito havia desligado o alarme de freqüência cardíaca e respiratória do monitor, gerando uma falha de monitorização que resultou no óbito. Quando questionada, a resposta foi: “O alarme estava tocando a 45 minutos sem parar e eu estava ficando louca, desliguei porque o paciente retirava o eletrodo o tempo todo”.

O caso descrito acima é fictício, mas o problema relacionado a alarmes nas UTIs não, ao ponto que em abril de 2013, a Joint Comission publicar em seu site um paper alertando sobre eventos graves relacionados ao tema. Nesta mesma publicação é colocado a necessidade de se ajustar, individualmente ou para um grupo de pacientes semelhantes, os valores fisiológicos para cada alarme, diminuindo o número de falsos positivos.(1) 

Os alarmes de padrões fisiológicos pré-definidos foram criados para ajudar a monitorização de pacientes críticos, permitindo através de aviso visual ou sonoro, a percepção de condições clínicas que necessitem de intervenção imediata. Os motivos para a falha no uso dos alarmes na prática clínica são principalmente: “fadiga de alarme”, erros de comunicação, falta de treinamento/ conhecimento e falha dos dispositivos. Outro ponto a ser considerado é o número de alarmes utilizados nos diversos dispositivos (bombas de infusão, ventiladores, monitores) o que gera uma grande dificuldade por parte da equipe no reconhecimento e priorização levando ao desligamento, diminuição do volume e outras atitudes que causam eventos graves. Além disso, a falta de um responsável na equipe por definir os padrões a serem aplicados em cada alarme e quem irá responder caso um seja acionado, também contribui diretamente para erros. (2)

Estima-se que os alarmes são falsos entre 72% a 99% das vezes, gerando dessensibilização, atraso na resposta clínica e consequente perda da monitorização adequada do paciente. Em uma unidade coronariana o número de alarmes médio foi de 10,6/ hora levando a um nível de ruído intenso, distrações e quebra no fluxo de serviços da unidade (3)

O número de eventos adversos relacionados a alarmes é incerto, devido a dificuldade de identificação, porém entre os anos de 2005 a 2008, o FDA relatou 566 mortes relacionadas a problemas com alarmes, o que motivou uma reunião de várias organizações da área médica, de engenharia, tecnologia e aviação na tentativa de buscar soluções para este problema. A ECRI, uma entidade sem fins lucrativos, considerou nos anos de 2012, 2013 e 2014, alarmes como o primeiro perigo a pacientes, numa lista de 10 instrumentos relacionados a saúde. (4)

Em um estudo sobre qualidade de alarmes em unidade de terapia intensiva, os motivos para o controle inadequado dos mesmos esteve associado aos seguintes fatores: falso alarmes; dificuldade de identificar o motivo do alarme; dificuldade em entender prioridade nos alarmes; dificuldade em escutar os alarmes; falta de confiança no alarme; equipe inadequada para responder ao alarme; dificuldade em ajustar os alarmes; falta de treinamento no sistema de alarmes e competição com outros ruídos na unidade. (4)

Algumas sugestões do National Patient Safety Goal on Alarms Management podem facilitar a adoção de estratégias para minimizar possíveis erros relacionados ao tema definindo-se claramente: (5)

• _{Quais parâmetros a serem monitorizados em cada cenário?}

• Quais padrões fisiológicos basais para cada item da monitorização?

• _{Quando o alarme poderá ser alterado?}

• _{Quando o alarme poderá ser desligado?}

• _{Quem na organização pode definir os parâmetros dos alarmes?}

• _{Quem na organização pode modificar um parâmetro do alarme?}

• _{Quem na organização pode desligar um alarme}?

• _{Quem na equipe irá responder caso um alarme toque}

• _{Ajuste individual para cada paciente e sua necessidade de monitorização}.

Outras estratégias que podem minimizar riscos são: treinar adequadamente toda a equipe sobre alarmes e sua importância; diminuir a variabilidade entre marcas de equipamentos utilizados e seguir o manual de instruções específicos; dividir informações sobre eventos ocorridos e definir uma política institucional específica para o assunto, envolvendo todos no desenvolvimento de um programa de segurança relacionado a alarmes. (6)

A sugestão final, é de que cada UTI tente desenvolver uma metodologia para lidar de maneira sistemática com os alarmes, evitando fadiga, falta de monitorização adequada e eventos potencialmente graves aos pacientes.

Referências:

1. Sentinel Event - The Joint Commission. Issue 50, April, 2013.
2. Sound the Alarm:Managing Physiologic Monitoring Systems - The Joint Commission Perspectives on Patient Safety. Issue 12, December 2011.
3. Bridi, A. C. et al. Clinical Alarms in intensive care: implications of alarm fatigue for the safety of patients. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 22(6):1034-40, 2014.
4. Funk, M. et al. Attitudes and practices related to clinical alarms. AJCC. Volume 23, No. 3, 2014.
5. National Patient Safety Goal on Alarms Management - Joint Commission Perspectives. Volume 33, Issue 7, 2013. 
6. Mitka, M. Joint Commission Warns of Alarm Fatigue Multitude of Alarms From Monitoring Devices Problematic. JAMA. Vol 309, No. 22, 2013.