Anafilaxia: a threat to treat

A anafilaxia representa um desafio em termos de diagnóstico e tratamento. A incidência estimada é de 4-50 casos por 100 000 pessoas e a prevalência é de 0,05% a 2%. A mortalidade é difícil de estimar pelo registro inadequado dos casos, mas pode ser inferior a 2%. Envolvimento do trato respiratório poderia ser responsável por 45% a 60% das mortes. Tempo entre contato com o alergeno e morte pode variar de 5 minutos após a injeção de drogas a 10 a 15 min após a picadas de insetos e 35 min em anafilaxia alimentar...

Definição: A anafilaxia é uma reação alérgica grave, de inicio rápido e que pode causar a morte. O choque anafilático é definido como a manifestação mais grave de anafilaxia. Da mesma forma que qualquer choque, há um descompasso entre a oferta de oxigênio e das necessidades dos tecidos, resultando em insuficiência cardiovascular na oferta de oxigênio. Reação anafilática pode ser classificada, quanto a fisiopatologia, em dois mecanismos:

-       Resposta imunológica IgE-dependente ou;

-       IgE-independente ou uma reação não imunológica.

A anafilaxia é altamente provável quando pelo menos um dos três critérios seguintes for cumprido:

1 - início agudo da doença (minutos a horas) com envolvimento da pele, mucosas, ou ambos, e pelo menos um dos seguintes:

-       Comprometimento respiratório

-       Redução dos sintomas da pressão arterial ou associadas de e disfunção orgânica

2 – Ocorrência rápida após a exposição a um alergeno de um dos seguintes:

-       O envolvimento cutâneo ou de mucosas

-       Comprometimento respiratório

-       Pressão arterial reduzida ou sintomas associados

-       Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, vômitos)

3 - Redução da pressão arterial após a exposição ao alergeno conhecido para o paciente.

Anestesia, sedação ou intubação podem não permitir a expressão de sintomas como dispneia ou dor abdominal, por isso o primeiro sinal clínico pode ser hipotensão, choque ou queda de saturação.

Diagnostico diferencial:

Os mais comuns incluem urticária generalizada aguda e / ou angioedema, asma aguda grave, síncope / desmaio, e ansiedade / pânico.

Os fatores de risco de anafilaxia grave são:

Asma.

Medicamentos: B-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, os AINEs, drogas para dormir.

As doenças respiratórias crônicas.

Infecção respiratória aguda.

Doenças cardiovasculares.

Mastocitose

Distúrbios dos mastocitos.

Cofatores: álcool, estresse emocional, febre, exercício.

Atraso de administração de  adrenalina.

Tratamento

Após, ou simultaneamente à abordagem pelo ABC rápido, (via aérea, ventilação e circulação) a adrenalina intramuscular deve ser utilizada imediatamente. Todos os comentários e opiniões de especialistas concordam que a adrenalina é a base do tratamento da anafilaxia e deve ser utilizada logo que possível, quando possível ainda no pré-hospitalar. A via intramuscular tem sido provado mais eficaz do que por via subcutânea. O local de injeção deve ser o vasto lateral da coxa e um tamanho de agulha adaptado para o paciente, a fim de assegurar a injeção intramuscular. Uma injeção intravenosa pode ser necessária no caso de choque refratário e preferido quando o paciente já está infundido.

Dose de adrenalina:

Adultos e crianças com mais de 12 anos: 0,5 mg

Crianças de 6 a 12 anos: 0,3 mg

Crianças com menos de 6 anos: 0,15 mg (ou 0,01 mg / kg  da solução 1: 1000

Dose máxima de 0,5 e 0,3 mg para adultos e crianças, respectivamente).

A dose pode ser repetida, se necessário, depois de 5-15 min

Remoção do agente causal e posicionamento do paciente são passos importantes.

Os pacientes que necessitarem de adrenalina intravenosa devem receber por infusão lenta, com a taxa titulada de acordo com a resposta e sob monitorização hemodinâmica contínua. Infusão contínua lenta em bomba de infusão é preferível sobre uma dose IV em bolus, visto que esta última está associada com mais erros de dosagem e efeitos adversos.

Bloqueadores histamínicos:

H1 - difenidramina – 25 a 50 mg por via intravenosa de 4/4 ou de 6/6 horas; pode ser repetido até uma dose máxima diária de 400 mg em 24 horas.

Para o tratamento oral, anti-histamínicos H1 de segunda geração (por exemplo, a cetirizina) oferecem algumas vantagens sobre a primeira geração de agentes (por exemplo, a difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina e prometazina). Os de segunda geração são menos sedativos.

H2 - Há evidências mínimas para suportar o uso de anti-histamínicos H2 em conjunto com anti-H1 no tratamento da anafilaxia na emergência.

Ranitidina 50 mg IV em adultos de 8/8 horas e 12,5 a 50 mg (1 mg por kg) em crianças.

Cimetidina pode levar a hipotensão.

Broncodilatadores

B2 agonista: inalação com fenoterol. Pode ser usado ainda B2 agonista subcutâneo.

A própria adrenalina (IM ou EV) atua com broncodilatador.

Corticóides:

Glicocorticóides, teoricamente, podem reduzir a resposta da fase tardia. Eles não aliviam os sintomas iniciais da anafilaxia. É sugerido um tratamento de manutenção por 3 a 4 dias após a fase inicial de emergência.
Corticoide 
Venoso: 125 mg de metilprednisolona até 6/6 horas ou equivalente em outro corticóide 
Oral prednisona 1mg/kg/dia.


Em pacientes B-bloqueados o uso de glucagon está indicado (1 a 2 mg IM)

Figura 1. Algoritmo do tratamento de anafilaxia. Retirado de De Bisschop and Bellou. Curr Opin Crit Care 2012, 18:308–317

Figura 2. medicações usadas no tratamento e dose. retirado de  Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).

Literatura recomendada

De Bisschop and Bellou. Curr Opin Crit Care 2012, 18:308–317

Simons e Camargo. Uptodate 2012. Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment.
Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).