segunda-feira, 30 de julho de 2012

Anafilaxia: a threat to treat


A anafilaxia representa um desafio em termos de diagnóstico e tratamento. A incidência estimada é de 4-50 casos por 100 000 pessoas e a prevalência é de 0,05% a 2%. A mortalidade é difícil de estimar pelo registro inadequado dos casos, mas pode ser inferior a 2%. Envolvimento do trato respiratório poderia ser responsável por 45% a 60% das mortes. Tempo entre contato com o alergeno e morte pode variar de 5 minutos após a injeção de drogas a 10 a 15 min após a picadas de insetos e 35 min em anafilaxia alimentar...


Definição: A anafilaxia é uma reação alérgica grave, de inicio rápido e que pode causar a morte. O choque anafilático é definido como a manifestação mais grave de anafilaxia. Da mesma forma que qualquer choque, há um descompasso entre a oferta de oxigênio e das necessidades dos tecidos, resultando em insuficiência cardiovascular na oferta de oxigênio. Reação anafilática pode ser classificada, quanto a fisiopatologia, em dois mecanismos:
-       Resposta imunológica IgE-dependente ou;
-       IgE-independente ou uma reação não imunológica.
A anafilaxia é altamente provável quando pelo menos um dos três critérios seguintes for cumprido:
1 - início agudo da doença (minutos a horas) com envolvimento da pele, mucosas, ou ambos, e pelo menos um dos seguintes:
-       Comprometimento respiratório
-       Redução dos sintomas da pressão arterial ou associadas de e disfunção orgânica

2 – Ocorrência rápida após a exposição a um alergeno de um dos seguintes:
-       O envolvimento cutâneo ou de mucosas
-       Comprometimento respiratório
-       Pressão arterial reduzida ou sintomas associados
-       Sintomas gastrointestinais (dor abdominal, vômitos)

3 - Redução da pressão arterial após a exposição ao alergeno conhecido para o paciente.

Anestesia, sedação ou intubação podem não permitir a expressão de sintomas como dispneia ou dor abdominal, por isso o primeiro sinal clínico pode ser hipotensão, choque ou queda de saturação.

Diagnostico diferencial:
Os mais comuns incluem urticária generalizada aguda e / ou angioedema, asma aguda grave, síncope / desmaio, e ansiedade / pânico.

Os fatores de risco de anafilaxia grave são:
Asma.
Medicamentos: B-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, os AINEs, drogas para dormir.
As doenças respiratórias crônicas.
Infecção respiratória aguda.
Doenças cardiovasculares.
Mastocitose
Distúrbios dos mastocitos.
Cofatores: álcool, estresse emocional, febre, exercício.
Atraso de administração de  adrenalina.

Tratamento
Após, ou simultaneamente à abordagem pelo ABC rápido, (via aérea, ventilação e circulação) a adrenalina intramuscular deve ser utilizada imediatamente. Todos os comentários e opiniões de especialistas concordam que a adrenalina é a base do tratamento da anafilaxia e deve ser utilizada logo que possível, quando possível ainda no pré-hospitalar. A via intramuscular tem sido provado mais eficaz do que por via subcutânea. O local de injeção deve ser o vasto lateral da coxa e um tamanho de agulha adaptado para o paciente, a fim de assegurar a injeção intramuscular. Uma injeção intravenosa pode ser necessária no caso de choque refratário e preferido quando o paciente já está infundido.
Dose de adrenalina:
Adultos e crianças com mais de 12 anos: 0,5 mg
Crianças de 6 a 12 anos: 0,3 mg
Crianças com menos de 6 anos: 0,15 mg (ou 0,01 mg / kg  da solução 1: 1000
Dose máxima de 0,5 e 0,3 mg para adultos e crianças, respectivamente).
A dose pode ser repetida, se necessário, depois de 5-15 min
Remoção do agente causal e posicionamento do paciente são passos importantes.

Os pacientes que necessitarem de adrenalina intravenosa devem receber por infusão lenta, com a taxa titulada de acordo com a resposta e sob monitorização hemodinâmica contínua. Infusão contínua lenta em bomba de infusão é preferível sobre uma dose IV em bolus, visto que esta última está associada com mais erros de dosagem e efeitos adversos.

Bloqueadores histamínicos:
H1 - difenidramina – 25 a 50 mg por via intravenosa de 4/4 ou de 6/6 horas; pode ser repetido até uma dose máxima diária de 400 mg em 24 horas.
Para o tratamento oral, anti-histamínicos H1 de segunda geração (por exemplo, a cetirizina) oferecem algumas vantagens sobre a primeira geração de agentes (por exemplo, a difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina e prometazina). Os de segunda geração são menos sedativos.
H2 - Há evidências mínimas para suportar o uso de anti-histamínicos H2 em conjunto com anti-H1 no tratamento da anafilaxia na emergência.
Ranitidina 50 mg IV em adultos de 8/8 horas e 12,5 a 50 mg (1 mg por kg) em crianças.
Cimetidina pode levar a hipotensão.

Broncodilatadores
B2 agonista: inalação com fenoterol. Pode ser usado ainda B2 agonista subcutâneo.
A própria adrenalina (IM ou EV) atua com broncodilatador.

Corticóides:
Glicocorticóides, teoricamente, podem reduzir a resposta da fase tardia. Eles não aliviam os sintomas iniciais da anafilaxia. É sugerido um tratamento de manutenção por 3 a 4 dias após a fase inicial de emergência.
Corticoide 
Venoso: 125 mg de metilprednisolona até 6/6 horas ou equivalente em outro corticóide 
Oral prednisona 1mg/kg/dia.


Em pacientes B-bloqueados o uso de glucagon está indicado (1 a 2 mg IM)

Figura 1. Algoritmo do tratamento de anafilaxia. Retirado de De Bisschop and Bellou. Curr Opin Crit Care 2012, 18:308–317

Figura 2. medicações usadas no tratamento e dose. retirado de  Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).


Literatura recomendada
De Bisschop and Bellou. Curr Opin Crit Care 2012, 18:308–317
Simons e Camargo. Uptodate 2012. Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment.
Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).

4 comentários:

  1. A anafilaxia é mais comum do que imaginamos, excelente POST, claro, didático e objetivo.Meus parabéns!

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  2. Este comentário foi removido pelo autor.

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  3. Seu blog é muito bom!
    Encontrei quando estava pesquisando os updates do surviving sepsis 2012.
    Notei que as atualizações estão paradas - se precisarem de colaboradores, entrem em contato! Mas voltem a colocar novos artigos! Poucos sites em português apresentam tanto conteúdo de fácil acesso.
    Att Ana Paula

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