A anafilaxia
representa um desafio em termos de diagnóstico e tratamento. A incidência
estimada é de 4-50 casos por 100 000 pessoas e a prevalência é de 0,05% a 2%. A
mortalidade é difícil de estimar pelo registro inadequado dos casos, mas pode
ser inferior a 2%. Envolvimento do trato respiratório poderia ser responsável
por 45% a 60% das mortes. Tempo entre contato com o alergeno e morte pode
variar de 5 minutos após a injeção de drogas a 10 a 15 min após a picadas de
insetos e 35 min em anafilaxia alimentar...
Definição: A anafilaxia é uma reação
alérgica grave, de inicio rápido e que pode causar a morte. O choque
anafilático é definido como a manifestação mais grave de anafilaxia. Da mesma
forma que qualquer choque, há um descompasso entre a oferta de oxigênio e das
necessidades dos tecidos, resultando em insuficiência cardiovascular na oferta
de oxigênio. Reação anafilática pode ser classificada, quanto a fisiopatologia,
em dois mecanismos:
-
Resposta imunológica IgE-dependente ou;
-
IgE-independente ou uma reação não imunológica.
A
anafilaxia é altamente provável quando pelo menos um dos três critérios
seguintes for cumprido:
1 -
início agudo da doença (minutos a horas) com envolvimento da pele, mucosas, ou
ambos, e pelo menos um dos seguintes:
-
Comprometimento respiratório
-
Redução dos sintomas da pressão arterial ou
associadas de e disfunção orgânica
2 –
Ocorrência rápida após a exposição a um alergeno de um dos seguintes:
-
O envolvimento cutâneo ou de mucosas
-
Comprometimento respiratório
-
Pressão arterial reduzida ou sintomas associados
-
Sintomas gastrointestinais (dor abdominal,
vômitos)
3 -
Redução da pressão arterial após a exposição ao alergeno conhecido para o
paciente.
Anestesia,
sedação ou intubação podem não permitir a expressão de sintomas como dispneia
ou dor abdominal, por isso o primeiro sinal clínico pode ser hipotensão, choque
ou queda de saturação.
Diagnostico diferencial:
Os mais
comuns incluem urticária generalizada aguda e / ou angioedema, asma aguda
grave, síncope / desmaio, e ansiedade / pânico.
Os fatores de risco de anafilaxia grave são:
Asma.
Medicamentos:
B-bloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina, os AINEs,
drogas para dormir.
As
doenças respiratórias crônicas.
Infecção
respiratória aguda.
Doenças
cardiovasculares.
Mastocitose
Distúrbios
dos mastocitos.
Cofatores:
álcool, estresse emocional, febre, exercício.
Atraso
de administração de adrenalina.
Tratamento
Após,
ou simultaneamente à abordagem pelo ABC rápido, (via aérea, ventilação e
circulação) a adrenalina intramuscular deve ser utilizada imediatamente. Todos
os comentários e opiniões de especialistas concordam que a adrenalina é a base
do tratamento da anafilaxia e deve ser utilizada logo que possível, quando
possível ainda no pré-hospitalar. A via
intramuscular tem sido provado mais eficaz do que por via subcutânea. O
local de injeção deve ser o vasto lateral da coxa e um tamanho de agulha
adaptado para o paciente, a fim de assegurar a injeção intramuscular. Uma injeção
intravenosa pode ser necessária no caso de choque refratário e preferido quando
o paciente já está infundido.
Dose de adrenalina:
Adultos
e crianças com mais de 12 anos: 0,5 mg
Crianças
de 6 a 12 anos: 0,3 mg
Crianças
com menos de 6 anos: 0,15 mg (ou 0,01 mg / kg da solução 1: 1000
Dose
máxima de 0,5 e 0,3 mg para adultos e crianças, respectivamente).
A
dose pode ser repetida, se necessário, depois de 5-15 min
Remoção
do agente causal e posicionamento do paciente são passos importantes.
Os pacientes
que necessitarem de adrenalina intravenosa devem receber por infusão lenta, com
a taxa titulada de acordo com a resposta e sob monitorização hemodinâmica
contínua. Infusão contínua lenta em bomba de infusão é preferível sobre uma
dose IV em bolus, visto que esta última está associada com mais erros de
dosagem e efeitos adversos.
Bloqueadores histamínicos:
H1 -
difenidramina – 25 a 50 mg por via intravenosa de 4/4 ou de 6/6 horas; pode ser repetido até uma dose
máxima diária de 400 mg em 24 horas.
Para
o tratamento oral, anti-histamínicos H1 de segunda geração (por exemplo, a
cetirizina) oferecem algumas vantagens sobre a primeira geração de agentes (por
exemplo, a difenidramina, clorfeniramina, hidroxizina e prometazina). Os de
segunda geração são menos sedativos.
H2 -
Há evidências mínimas para suportar o uso de anti-histamínicos H2 em conjunto
com anti-H1 no tratamento da anafilaxia na emergência.
Ranitidina
50 mg IV em adultos de 8/8 horas e 12,5 a 50 mg (1 mg por kg) em crianças.
Cimetidina
pode levar a hipotensão.
Broncodilatadores
B2
agonista: inalação com fenoterol. Pode ser usado ainda B2 agonista subcutâneo.
A
própria adrenalina (IM ou EV) atua com broncodilatador.
Corticóides:
Glicocorticóides,
teoricamente, podem reduzir a resposta da fase tardia. Eles não aliviam os
sintomas iniciais da anafilaxia. É sugerido um tratamento de manutenção por 3 a
4 dias após a fase inicial de emergência.
Corticoide
Venoso: 125 mg de metilprednisolona até 6/6 horas ou equivalente em outro corticóide
Oral prednisona 1mg/kg/dia.
Em pacientes B-bloqueados o uso de glucagon está indicado (1 a 2 mg IM)
Figura 1. Algoritmo do tratamento de anafilaxia. Retirado de De Bisschop and Bellou. Curr Opin Crit Care 2012, 18:308–317
Figura 2. medicações usadas no tratamento e dose. retirado de Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).
De Bisschop and Bellou. Curr Opin Crit Care 2012, 18:308–317
Simons e Camargo. Uptodate 2012. Anaphylaxis: Rapid
recognition and treatment.
Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).
Elis AK. CMAJ • AUG. 19, 2003; 169 (4).
A anafilaxia é mais comum do que imaginamos, excelente POST, claro, didático e objetivo.Meus parabéns!
ResponderExcluirObrigado, Felipe.
ResponderExcluirEste comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirSeu blog é muito bom!
ResponderExcluirEncontrei quando estava pesquisando os updates do surviving sepsis 2012.
Notei que as atualizações estão paradas - se precisarem de colaboradores, entrem em contato! Mas voltem a colocar novos artigos! Poucos sites em português apresentam tanto conteúdo de fácil acesso.
Att Ana Paula