Ajuste de antimicrobianos em terapia renal substitutiva

#   Enviado por Dr. Thiago Gomes Romano - Médico assitente da disciplina de nefrologia FMABC,  intensivista Hospital Sírio Libanês,  nefrologista rede Sancta Magiori. 

Agradecemos por dividir seus conhecimentos através do pacientegrave.com.  #

O ajuste da dosagem de antimicorbianos em diálise é assunto de extrema importância no manuseio do paciente crítico. Este post faz uma revisão do assunto.

A farmacocinética de um fármaco durante um método de terapia renal substitutiva depende de fatores correlacionados a características da droga, do paciente e do método.

Quanto a característica da droga pontos cruciais são sua biodisponibilidade (porcentagem da droga que alcança a circulação sistêmica), volume de distribuição (cuja natureza lipofílica ou hidrofílica da droga são os principais determinantes de sua distribuição tecidual e plasmática),  taxa de ligação protéica da droga e tamanho molecular.

No que diz respeito ao paciente, seu status volêmico e a permeabilidade capilar são fatores importantes, sendo observado na prática clínica que indivíduos grande queimados ou sépticos apresentam dificuldade em manter níveis séricos terapêuticos de antimicrobianos.

Os principais determinantes da “dialisância” de um fármaco em relação ao método de diálise são o fluxo (dado pelo coeficiente de ultrafiltração ou Kuf) e a biocompatibilidade (capacidade de ativação do sistema de complemento endógeno) da membrana utilizada, o princípio físico utilizado (convectivo x difusivo – hemofiltração x hemodiálise) e a dose da solução de reposição (no caso de hemofiltração) ou dialisato (no caso de hemodiálise).

Em estudo recente Roberts et al. demonstrou que em 25% das vezes deixamos de conseguir níveis séricos adequados de antimicrobianos em indivíduos criticamente enfermos submetidos a métodos contínuos de diálise(1), propondo que a administração empírica talvez não seja a melhor abordagem. 

Na mesma linha de raciocínio Lorenzen et al. mostrou que os níveís séricos de ampicilina/sulbactam decaem de maneira importante ao longo de uma terapia extendida utilizando-se de uma membrana de alto fluxo(2), concluindo que doses suplementares pós diálise ou adminsitração duas vezes ao dia seja mais eficaz que dose única.

A queda dos níveis séricos de antimicrobianos é particularmente importante para aquelas drogas cuja eficácia depende do tempo em que permanece com seus níveis séricos acima da concentração inibitória mínima (MIC).

Uma dúvida pertinente é o ajuste inicial de dose de antimicrobiano em indivíduos sob terapia renal susbtitutiva contínua, Trotman et al propôs, após revisão de literatura que alguns antimicrobianos sejam ajustados baseado no método e na dose de diálise empregrada(3), sendo assim um paciente recebendo uma dose de 30ml/Kg/h deve ter sua dose inicial ajustada para um clearance equivalente.

Na figura a seguir segue a sugestão de ajuste de doses em tal revisão.

A mensagem final é que existe evidências escassas sobre a farmacocinética de antimicrobianos em indivíduos críticos submetidos a terapia renal substitutiva. A melhor recomendação parece ser o ajuste de certos antimicorbianos baseado na dose de diálise empregada nos métodos contínuos, quanto aos métodos intermitentes ou híbridos atentar a necessidade de realização de dose extra de certos antimicrobianos.

Neste binômio ajuste de fármacos e terapia renal susbtitutiva ainda utilizamos pouco a dosagem sérica de determinadas drogas, podendo essa conduta ser um saída para evitar eventuais níveis terapêuticos subótimos.

Bibliografia

(1)   Roberts DM, Roberts JA, Roberts MS, Liu X, Nair P, Cole L, et al. Variability of antibiotic concentrations in critically ill patients receiving continuous renal replacement therapy: A multicentre pharmacokinetic study*. Crit Care Med 2012 May;40(5):1523-8.

(2)   Lorenzen JM, Broll M, Kaever V, Burhenne H, Hafer C, Clajus C, et al. Pharmacokinetics of ampicillin/sulbactam in critically ill patients with acute kidney injury undergoing extended dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar;7(3):385-90.

(3)   Trotman RL, Williamson JC, Shoemaker DM, Salzer WL. Antibiotic dosing in critically ill adult patients receiving continuous renal replacement therapy. Clin Infect Dis 2005 Oct 15;41(8):1159-66.