O propofol é um derivado do alquilfenol chamado 2,6 diisopropilfenol, e é um potente agente hipnótico intravenoso com início de ação rápida e meia vida curta. É comummente utilizado como sedativo em procedimentos anestésicos e nas UTIs. Uma rara, mas grave complicação relacionada ao seu uso é a síndrome de infusão de propofol. Atribui-se um aumento significativo na morbidade e na mortalidade dos pacientes que desenvolvem a síndrome.
A incidência é muito variável na literatura, alcançando taxas entre 1 a 15% nas diversas populações estudadas. Os principais fatores relacionados ao seu desenvolvimento são a dose e duração da infusão do propofol. Pacientes com tempo de infusão > 48 horas e dose > 4mg/kg/h apresentam maior risco dos efeitos colaterais. Além disso, atribui-se um maior risco aos pacientes jovens, obesos, ou em uso de vasopressores e/ou corticóides (Tabela 1).
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| Tabela 1. Fatores de risco |
A teoria fisiopatológica atual propõe que o propofol inibe a produção de energia intracelular por (1) inibição do transporte de ácidos graxos de cadeia longa para dentro da célula, bem como (2) os efeitos inibitórios sobre a cadeia respiratória mitocondrial (Figura 1 e 2). Além disso, efeitos cardiodepressores diretos do propofol podem ser atribuídos ao antagonismo no canal de cálcio do tipo L-cardíaco causando redução no influxo de Ca+2 transsarcolemal. Este efeito pode ser visto mesmo com baixas concentrações da droga.
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| Figura 1. Durante o jejum ou na doença crítica, uma importante fonte de energia para a célula é de triacilglicerol, que é mobilizado a partir de reservas de gordura como ácidos graxos livres e glicerol. Os ácidos graxos livres são convertidos em acil-CoA por Acil-CoA sintetase e são transportados para dentro da mitocôndria pela carnitina. Uma vez na mitocôndria, o acil-CoA é clivada por b-oxidação para produzir acetil-CoA, NADH + H+, e FADH2. |
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| Figura 2. A acetil-CoA entra no ciclo de Krebs, onde mais NADH + H+ são produzidos. Eventualmente, o NADH e H+ entram nos canais de transporte mitocondrial onde um gradiente de H+ intramenbrana é produzido, e o ATP, o intermediário de energia da célula, é formada. Os ácidos graxos são um importante substrato para o miocárdio, bem como processos oxidativos do músculo esquelético no paciente grave. Sem uma fonte rica de ácidos graxos livres, há uma diminuição na produção de ATP na cadeia respiratória mitocondrial. |
Clinicamente, apresenta semelhanças com algumas doenças mitocondriais onde existem defeitos discretos no DNA. Pacientes com estes distúrbios são muitas vezes assintomáticos até que se tornem fisiologicamente estressados (grandes cirurgias, sepse, etc), deslocando o metabolismo de gorduras para produção de energia. Quando isto ocorre, tornam-se sintomáticos devido a toxicidade dos ácidos graxos de cadeia longa, os quais não podem ser transportados para dentro da mitocôndria para o metabolismo, com consequente falta de energia sob a forma de ATP.
Complicações graves podem ocorrer, incluindo insuficiência cardíaca, rabdomiólise, acidose láctica e insuficiência hepática com hipoglicemias subsequentes. As frequências relatadas das manifestações clínicas da síndrome são: disfunção cardíaca (43,7%), hipotensão (34,0%), rabdomiólise (27,0%), disfunção hepática (24,1%), disfunção renal (23,5%), acidose metabólica (20,1%), hipóxia (17,5%), hipertermia (11,6%) e dislipidemia (5,3%). (Tabela 2)
Não há tratamento específico estabelecido para síndrome. A melhor medida é a preventiva com um elevado nível de suspeita durante cenários clínicos associados ao seu desenvolvimento. Quando o diagnóstico é considerado, o propofol deve ser imediatamente interrompido. Como não há tratamento estabelecido, os cuidados envolvem toda gama de suporte ao paciente grave.
As referências a seguir detalham as características clínicas de maneira específica e interessante.
Referências:
1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21464061
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18784477
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16829722
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19412155
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