Nutrição em pacientes graves: quanto?

             Uma das dúvidas quando iniciamos suporte nutricional de pacientes graves é quanto devemos ofertar na fase aguda. O gasto energético basal (GEB) pode ser estimado de várias formas (fórmulas e calorimetria indireta), entretanto, alguns estudos recentes demostram que ofertar pequena quantidade de nutrientes apenas para manter o trofismo intestinal mostraram resultados interessantes...

           Rice e colaboradores publicaram em 2011 os resultados de estudo que incluiu 200 pacientes com insuficiência respiratória e em ventilação mecânica. Estes pacientes foram randomizados para receber dieta plena (25-30 Kcal/Kg/dia) ou dieta trófica (240 - 480Kcal/dia) até o 6ª dia. Conforme vemos na figura abaixo, que exibe as curvas de sobrevida dos dois grupos, não houve diferença de mortalidade e ocorreu um aumento das complicações gastrointestinais no grupo que recebeu na dieta plena. (1)

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier de sobrevida do estudo de Rice et. al. Sem diferença de mortalidade

         Outro estudo, o estudo EDEN, realizado pelo ARDSnet incluiu 1000 pacientes com SDRA/LPA. Estes pacientes foram randomizados, de forma similar ao estudode Rice, para receber dieta plena (25-30 Kcal/Kg/dia) ou dieta trófica (240 - 480Kcal/dia) até o 6ª dia. Conseguiu-se obter separação clara entre os grupos em termos de aporte nutricional recebido e 90% dos pacientes ainda estavam em VM no 6ª dia. Da mesma forma que o estudo já citado, este não demostrou diferença de mortalidade e ocorreu um aumento das complicações gastrointestinais no grupo que recebeu na dieta plena. (2)

Figura 2. Curvas de sobrevida do Estudo EDEN.

Estes estudos randomizaram para estas estratégias nos 6 primeiros dias da patologia grave, ou seja, apenas na fase mais inicial. Nutrição plena (25 a 30 kcal/kg/dia) e nutrição trófica foram similares, mas estas estratégias são extremos ( muito e pouco). A dúvida passou a ser: como se sairia uma estratégia nutricional um pouco menos radical (hiponutrição permissiva – 60 a 70% do GEB) quando comparada a dieta plena?

Estudo de Arabi e colaboradores abordou esta questão, entretanto este estudo não conseguiu obter diferença entre os grupos em termos de calorias ofertadas (o dieta plena conseguiu ofertar 70% ao contrario dos 90-100% planejados) e assim seus resultados foram comprometidos. (3)

Figura 3. Aporte nutricional dos grupos do estudo de Arabi. Sem diferença estatisticamente significante.

Qual a recomendação?

Publicada em agosto de 2011 por Nunes e colaboradores, as diretrizes de terapia nutricional em pacientes graves da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e da Associação Brasileira de Nutrologia recomendam para pacientes graves na fase aguda da doença: "Recomenda-se a oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia a pacientes graves, respeitando a tolerância."

Se as recomendações de meta calórica tem sido reduzidas, as recomendações de aporte de proteínas seguem sentido contrário. A mesma diretriz recomenda: "O paciente grave deve receber entre 1,2 g/kg/dia e 2,0 g/kg/dia de proteína, dependendo do estado metabólico."

Estas diretrizes têm acesso livre através do site do projeto diretrizes em:

www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf   (4)

Referências

1 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21242788

2 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22307571

3 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21270385

4 - www.projetodiretrizes.org.br/9_volume/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf