domingo, 20 de maio de 2012

"O que fazer quando a saturação arterial de oxigênio não melhora? (parte 1)


#   Enviado por Dr. Luciano Azevedo - Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo, Professor da Disciplina de Emergências Clinica da FMUSP, Medico Intensivista e Pesquisador do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa , diarista da UTI da Disciplina de anestesiologia dor e terapia intensiva da UNIFESP. Dr. Luciano é também coordenador do Curso Nacional de Atualização em Terapia Intensiva. Agradecemos por dividir seus conhecimentos através do pacientegrave.com#

A insuficiência respiratória aguda caracteriza-se por um distúrbio súbito das trocas gasosas pulmonares, com hipoxemia (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial – PaO2- abaixo de 50 mmHg) e/ou hipercapnia. A insuficiência respiratória pode ser provocada por doenças como asma brônquica, bronquiectasias, pneumonias, embolia pulmonar maciça, edema pulmonar cardiogênico, doenças do sistema nervoso que afetem a respiração (tumores intracranianos, traumatismos cranioencefálicos, poliomielites, síndrome de Guillain-Barré, etc.). Outras condições a causam por limitarem a expansão torácica e dos pulmões, como trauma ou deformidades do tórax. A insuficiência respiratória aguda é uma das disfunções orgânicas mais frequentes e a hipoxemia deve ser corrigida prontamente após sua identificação. A monitorização dessa disfunção deve ser realizada com avaliação da saturação periférica de oxigênio e/ou gasometrias arteriais sequenciais.
O tratamento da insuficiência respiratória aguda inclui principalmente a correção e o ajuste da causa de base. Porém, o tratamento de suporte é feito primordialmente com o objetivo de aumentar a SaO2 para valores acima de 90-92%. Nesse sentido, a abordagem inicial consiste em administrar O2 exógeno por dispositivos como cateteres nasais, máscaras faciais tipo tenda e sistemas de alto fluxo, como a máscara com reservatório. Os cateteres nasais (fluxo máximo de 5 L/min) conseguem fornecer frações inspiratórias de oxigênio (FiO2) de até 40% aproximadamente (cada litro de aumento no cateter corresponde a cerca de 4% de aumento da FiO2). As máscaras faciais abertas conseguem, a elevados fluxos de 5 a 10 L/min, chegar a uma FiO2 de até aproximadamente 60%. Já máscaras faciais com reservatório conseguem chegar a frações inspiratórias de até 100%. É importante lembrar que a utilização destes dispositivos não deve postergar procedimentos invasivos de suporte como a intubação traqueal em pacientes claramente desconfortáveis.
Em pacientes que não obtém melhora com suporte exógeno de oxigênio, uma alternativa é o uso de ventilação mecânica não invasiva. Esta modalidade frequentemente necessita da utilização de ventilador especifico para tal fim, porém muitos ventiladores mecânicos invasivos habituais conseguem desenvolvê-la. Consiste na aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas em um nível (continuous positive airway pressure – CPAP) ou dois níveis (BIPAP – bilevel positive airway pressure). Essa é uma alternativa de suporte ventilatório em pacientes com insuficiência respiratória aguda, porém seu benefício é maior em edema pulmonar cardiogênico e exacerbação de doença pulmonar obstrutiva. O uso de VNI em insuficiência respiratória hipoxêmica (por pneumonia, por exemplo) é controverso. Em pacientes imunossuprimidos (AIDS, câncer hematológico) com insuficiência respiratória aguda a estratégia não invasiva pode ser benéfica. Em geral, os pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica sem instabilidade hemodinâmica, com nível de consciência adequado e pouca secreção respiratória podem ser submetidos a uma tentativa de uso de ventilação não invasiva. Devem ser monitorados e acompanhados e, na ausência de melhora precoce (até 120 minutos) ou presença de sinais de fadiga, devem ter a intubação orotraqueal realizada rapidamente.
O principal objetivo da ventilação mecânica é melhorar a oxigenação através da oferta de oxigênio suplementar e pressurização das vias aéreas, além de diminuir o trabalho respiratório do paciente. Em muitos pacientes com insuficiência respiratória aguda de origem não pulmonar, a intubação orotraqueal com uso de baixos parâmetros no ventilador é suficiente para salvar-lhes a vida. Contudo, um determinado subgrupo pode necessitar de elevados parâmetros ventilatórios, configurando muitas vezes uma condição descrita como lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Nesses casos, como ajustar o ventilador?
Sabe-se atualmente que a ventilação mecânica pode causar lesão pulmonar por mecanismos que causam hiperdistensão e ruptura alveolar. Contudo, até o final dos anos 1990, os pacientes eram ventilados com volumes correntes elevados e altas frações inspiratórias de oxigênio. Estudos experimentais documentaram que tais estratégias causam perpetuação e amplificação de lesão pulmonar. Assim, a recomendação atual é que, em termos de volume corrente, esses pacientes sejam ventilados com baixos volumes correntes (em torno de 6 mL/kg de peso corpóreo predito), numa abordagem ventilatória denominada “estratégia protetora”. Do mesmo modo, recomenda-se que a pressão de platô de vias aéreas seja limitada a 30 cmH2O.
Os ajustes do ventilador que mais influenciam a oxigenação são a FiO2 e a pressão expiratória final positiva (positive end-expiratory pressure -PEEP). Quanto à FiO2, deve ser mantida no menor valor possível para, junto com a PEEP, manter SaO2 por volta de 90% ou PaO2 > 55-60 mmHg. Frações de oxigênio elevadas por tempos prolongados causam piora da lesão pulmonar e atelectasias de reabsorção. A função da PEEP, por sua vez, seria prevenir o colapso das vias aéreas inferiores e dos alvéolos deficientes em surfactante na expiração. Assim, uma PEEP ideal foi adotada como uma forma de recrutar alvéolos colapsados, reduzir a necessidade de altas concentrações de oxigênio, melhorar a complacência pulmonar, contudo, sem hiperdistender as unidades alveolares já abertas. Existe uma considerável controvérsia em se a PEEP reduz a mortalidade e como ajustá-la em pacientes com SDRA. Uma opção de ajuste é baseada na gravidade do deficit de oxigenação com uma escala arbitrária relacionada com a FiO2 necessária para manter a SaO2. A tabela original encontra-se no link:
Uma outra opção de ajuste é a titulação da PEEP de maneira decrescente. Após uma manobra de recrutamento a PEEP é reduzida gradativamente (2 cmH2O a cada 15 a 20 minutos) até ocorrer uma queda da PaO2 de 5 a 10%. É realizado um novo recrutamento e a PEEP é finalmente ajustada 2 cmH2O acima da pressão crítica de fechamento das vias aéreas encontrada na manobra prévia.
Em termos de desfecho da doença, uma metanálise recente sugere que o uso de PEEP elevada pode reduzir a mortalidade na SDRA, especialmente para pacientes com maior gravidade.
No próximo post sobre o assunto discutiremos as estratégias para pacientes que mantém baixa oxigenação apesar da realização de todas as manobras aqui discutidas. Estas incluem manobras de recrutamento alveolar, uso de óxido nítrico inalatório, posição prona e oxigenação extracorpórea."

22 comentários:

  1. Olá Rodrigo. Parabéns pelo blog e pelas postagens. Indica-lo-ei para meus alunos, através de meu blog. Abraço. Ana Paula Tomé

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  2. Parabéns, o seu texto foi bem esclarecedor.
    Daniela

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  3. oi gostaria de saber se alguem me explica se mede 38 de saturacao em algum paciente e sobreviver.

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    1. Boa noite, satisfação, sou apenas um paciente que tenho problema respiratório, e tenho problema com baixa saturação, mais vou tentar te responder.

      Para seu organismo funcionar dentro do normal, e o corpo poder bombear o sangue para toda parte do corpo, sua saturação tem que estar acima de 90%, quando ele está a baixo de 90% e seu corpo já começa a sentir a dificuldade de funcionar como seria normal, quanto mais ele baixar, mais seu corpo vai sentir, e consequências da baixa saturação as células podem começar a apresentar deficiência e falecimento....... Então existe essa necessidade de monitorar e fazer essa suplementação de oxigênio para ajudar a corrigir na saturação.

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    2. Já fiquei com 70% de saturação e sobrevivi sem ser entubado

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  4. Oi .. meu filho fez duas cirurgias quando era bebe e começou saturar entre 90 a 94 . Agora esta com sete anos e esta saturando 89 a 87 tem algum risco e oque pode ser? Obrigada.

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  5. Gostaria de saber se existe alguma medida a ser feita com paciente em VM PCV recbendo Fio2: 70% PEEP: 15 FR:18 e ainda apresentar uma gasometria em acidose respiratória hipoxêmica com pao2:65,5 e sat:85% quadro de SARA

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  6. A minha neta esta sendo operada neste momemto a tetralogia de fallot hoje antes da operacao disseram que ela esta com saturar muito baixo. alguem pode me explicar o que eh????

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  7. Tive saturação com crise de asma,sitomas forao horrivel, dor no ao redor do coracao nas vias respiratórias
    Tão fortes que qualquer movimento causou dores nas ligações no coração
    ●foi assim que pensei a melhor chance foi DESLIGAR O CORPO E POUPAR O OXIGÊNIO RELAXANDO TOTAL E RESPIRANDO POUCO .
    ●foi assim que sobrevive a situação mais fiquei probleminhas como:
    Dormência nas mãos e braços
    Tontura na cabeça.

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  8. Geralmente o que se pede é uma saturação de 95%, todavia quero saber se oscilações em asmáticos e pacientes com DPOC é comum, ou seja, se um portador de DPOC pode ter saturação basal em 89 % devido seu problema respiratório.

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    1. eu sou usuária de oxigênio 24hs pois tive DPOC e perdi o pulmão direito, meu caso é grave já fui a 47 de saturação quase morri estou viva por milagre. Da próxima ñ sei se me salvo, já faz cinco anos de luta. Meu pneumo disse que sou uma guerreira, tou na luta.

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  9. Saturação abaixo de 90% e perigoso e deve ser acompanhado pelo especialista até que essa saturação se restabeleça e volte a normalidade se persistir baixa deverá fazer uso de suplemento de oxigenio ou uso de aparelho de pressão não invasiva até que se corrija isso

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  10. Meu pai se encontra na UTI ,estava entubado não conseguiram o desmame aí fizeram traqueo ainda continou na respiração mecânica agora estão fazendo o desmame novamente ,está apenas com a traqueo sua respiração ocila entre 85 e 95 é normal?

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    1. Aline. Como está seu pai. Meu pai encontra se agora na mesma situação. Me dê notícias.

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  11. Por favor gostaria de saber se uma pessoa q já sofreu um iam de supra a saturação e baixa pois minha mãe não satura mais que 82%. Obrigado.

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  12. 15% de saturação de oxigênio pode levar a falência dos órgãos?

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  13. Boa noite, acabei de chegar do PS, em minha cidade e tive uma crise de asma muito forte, uma saturação de 87, fiz uso de solucortef e 2 instalações, indiferença de uma hora e meia entre uma e outra e com berotec, atrovent e soro...
    Isso é suficiente para equilibrar a saturação.

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  14. Minha mãe si encontra nesse momento em uma UTIR lá ela está com um oxigênio de alto fluxo de 70% saturando 85 e 90 tá ciente ela tem Dpoc nunca usou oxigênio domiciliar ela tou um pouco apreensivo pq ela nunca passou por isso ela tem apenas 49 anos.

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  15. Respostas
    1. Olá , você mede a saturação com um aparelho chamado oximetro ,comprei pela internet mesmo , tem o de pulso e o de dedo . Espero ter ajudado 😁

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  16. Meu nome é Wilson, tenho uma netinha que esta internada devido a problema de saturação, pois ela esta com a saturação ocilando muito ela tem 3 anos. e ja esta a uma semana no hospital, tem momento que ela esta com 95% e ao dormir as vezes caim muito chega até 89%. Sei que ela esta bem no hospital mas me preocupo quando ela sair quais os procedimentos que devemos utilizar. é porque ela vai e volta frequentemente.

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