terça-feira, 6 de março de 2012

Pressão negativa contínua: uma alternativa futura na ARDS?



      A ARDS é um desafio no dia a dia do intensivista, mantendo mortalidade em torno de 50% sendo que seu tratamento ainda permanece nebuloso. Atualmente praticamos uma ventilação protetora nestes pacientes, procurando um volume corrente próximo a 6 ml/kg, respeitando uma pressão de pico em torno de 30 cm H2O e na maioria dos serviços ventilando com um PEEP elevado e lançando mão de manobras de recrutamento para hipóxia refratária. 
     A ventilação com pressão negativa contínua (NPV), esquecida nos porões da medicina, começa através de estudos experimentais com animais e com humanos, a se apresentar como uma possível terapia para estes doentes. O racional para o uso desta modalidade consiste na hipótese de que esta modalidade, por ser mais fisiológica, talvez leve a uma melhora da oxigenação, com menor indução de VILI e sem alterações hemodinâmicas comprometedoras ao paciente.
     O estudo experimental publicado por Grasso e colaboradores em 2008, onde um modelo animal de ARDS foi utilizado para avaliar variáveis fisiológicas de pressão e oxigenação, além de VILI, coloca a NPV como uma alternativa futura para o tratamento da ARDS. 1
   Neste estudo os animais foram divididos em dois grupos: um recebendo ventilação com Pressão Positiva e outro ventilação com Pressão Negativa. Alguns achados deste trabalho merecem destaque: a oxigenação foi melhor no grupo NPV para um mesmo nível de PEEP e FiO2 durante todo o tempo do experimento; a relação entre o PaCO2 e PetC02 foi menor durante a NPV, o que associado com uma melhor aeração no exame de imagem, sugere um recrutamento de alvéolos melhores perfundidos diminuindo o efeito de espaço morto e hiperdistensão alveolar; as áreas de atelectasia também foram menores no NPV e por fim o índice de lesão pulmonar histológica também foi menor na NPV. 1
    Este ano foi publicado o primeiro estudo com pacientes com diagnóstico de ARDS, sob IOT e ventilação mecânica protetora com níveis de PEEP elevados que utilizou a NPV. O estudo além de avaliar a parte de mecânica respiratória, também relatou as alterações hemodinâmicas neste pacientes. Estes pacientes foram submetidos a 2 horas de NPV ou 2 horas de ventilação convencional com pressão positiva. Os achados foram animadores, os pacientes submetidos a NPV tiveram uma melhor relação PO2/FiO2 além de uma queda no PCO2 e melhora do pH; as pressão transpulmonar também foi menor durante a NPV ( pressão via aérea - pressão esofágica) e uma queda na pressão endotraqueal foi observada tanto na inspiração quanto na expiração; em relação as alterações hemodinâmicas ocorreu um aumento no débito cardíaco em torno de 20% com um aumento do volume sangüíneo  intratóracico de 15% e queda na pressão venosa central. 2
     Há várias ressalvas sobre os estudos: a grande maioria são em modelos experimentais, os estudos em humanos são com n muito pequenos e não existe um consenso sobre o melhor equipamento, a modalidade ventilatória associada e as pressões a serem utilizadas. Por outro lado estes estudos colocam uma nova visão a ser considerada para estudos futuros, pois ainda estamos longe de estratégias comprovadas que melhorem o desfecho destes pacientes e sobretudo tragam menor dano.

Abaixo os endereços dos estudos, vale muito a leitura:
1.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18079496
2.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22386062

Um comentário:

  1. Em 1978 na enfermaria 29 da SAnta Casa. em Porto Alegre o pulmão de aço era de grande valor na Dpoc em insuficiençia respiratoria.

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