Análise do contorno do pulso arterial

Na rotina diária de cuidados com o paciente grave é frequente o interesse em determinar o débito cardíaco (DC) com o objetivo de manter a perfusão tecidual adequada. De forma resumida, medimos o DC por três motivos:

1°- Dados do exame clínico não refletem de forma fidedigna o status hemodinâmico;

2°- Ajudar no diagnóstico da causa de choque;

3°- Avaliar o grau de cada distúrbio para escolher o tratamento adequado (fluidos? inotrópicos? vasopressores?) e depois titular essas terapias.

Nos últimos 30-40 anos o cateter de artéria pulmonar (CAP) tem sido a ferramenta mais usada para medir o DC dentro da terapia intensiva. Além disso, ele é capaz de medir pressões cardíacas e a saturação venosa mista. Entretanto, o uso do CAP vem se tornando menos frequente (1). Alguns motivos explicam esse fato, como a invasividade e risco do método, custos, interpretação equivocada dos dados obtidos e estudos que não demostraram benefício do PAC em populações de pacientes graves. Boa parte desses argumentos é questionável (2).

Outro motivo é a possibilidade de usar técnicas menos invasivas para medir o DC, como a análise do contorno do pulso arterial. Ela se baseia no princípio de que o volume sistólico é fisiologicamente relacionado à pressão arterial, complacência aórtica e tônus arterial. Tem a vantagem de ser menos invasiva, dar informação contínua do débito e pode fornecer outras variáveis hemodinâmicas, como a variação do volume sistólico (variável de fluidoresponsividade). Mas para que novas ferramentas capazes de medir o DC sejam adotadas na prática diária, elas têm que ter acurácia, precisão e refletir adequadamente as mudanças no DC diante de intervenções terapêuticas.

Dentre os monitores comercialmente disponíveis em nosso país que utilizam a análise do contorno do pulso arterial, o Vigileo (Flo Trac/Vigileo™, Edwards Lifesciences, Irvine, CA) é o mais utilizado. Ele tem vantagem de não precisar de um sistema específico para recalibrar medidas do DC. No entanto, sua capacidade de refletir adequadamente as mudanças no DC tem sido questionada, especialmente quando há grandes mudanças no tônus arterial ou durante estados hiperdinâmicos (3, 4).

A terceira geração de software FloTrac parece mais precisa e sofre menos interferência da resistência vascular sistêmica que gerações anteriores (5). Entretanto, o dispositivo parece não acompanhar de forma adequada mudanças no DC induzida por vasopressores, de acordo com trabalho conduzido em pacientes cirúrgicos (6). Em outro estudo realizado em pacientes sépticos submetidos a mudanças no DC induzidas por expansão volêmica e por variações na dose de noradrenalina foi verificado que o dispositivo foi “moderadamente confiável” para refletir mudanças no DC induzidas pela expansão volêmica e “pouco confiável” para refletir mudanças no DC induzidas por noradrenalina (7).

O que fica de mensagem é a necessidade de cautela na interpretação do débito cardíaco obtido nessas circunstâncias.

Referências:

1- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494107

2- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15891346

3- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18922423

4- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17905266

5- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21153399

6- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821516

7- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22265900