O grande queimado é um paciente de elevado risco para úlcera de estresse, entretanto esta é uma complicacão cada vez menos verificada nas unidades de tratamento de queimados. O que mudou desde a descrição dos primeiros casos e qual a melhor prática para sua profilaxia?
Pacientes queimados vivenciam uma quebra de homeostase importante, com vasodilatação, aumento de permeabilidade e por consequencia instabilidade hemodinâmica grave. A redução da perfusão esplâncnica torna a mucosa intestinal isquêmica e como via final desta cadeia de eventos ocorre lesão da mucosa intestinal e sangramentos. O primeiro caso descrito de sangramento digestivo nestes pacientes foi relatado por Swan em 1823, porem apenas em 1852 foi relatado a primeira série de casos por Curling. Foram 10 pacientes com úlcera duodenal. Este tipo de úlcera de estresse em queimados recebeu então seu nome. Nesta época a úlcera de Curling era causa de óbito frequente em pacientes queimados. Desde os primeiros estudos este já era considerada uma complicacão precoce, acontecendo, a maioria dos casos, nas primeiras 72 horas. (1-3)
Antes do advento dos bloqueadores H2 e da disponibilidade da endoscopia digestiva a incidência de úlcera de Curling era descrita em aproximadamente 12% dos pacientes queimados e sua mortalidade chegava a 77% dos pacientes que desenvolviam esta complicacão, como descrito por Pruit em 1970. (4)
Em 1974, Czar, descreveu uma série de casos de 32 pacientes queimados submetidos a endoscopia digestiva alta. Destes 86% apresentaram erosões gástricas e 28% apresentavam úlceras duodenais. Em 25% dos pacientes houve hemorragia digestiva grave ou perfuração. (5)
O surgimento dos bloqueadores H2 e posteriormente dos inibidores da bomba de prótons mudou este paradigma. Em estudos com pacientes usando bloqueadores H2 de rotina a incidência de úlcera de Curling reduziu para 0,9 a 0,6%. (6,7)
Existem evidencias mais recentes de que o uso de nutrição enteral precoce em posição gástrica é capaz de reduzir a incidência desta complicação e inclusive substituir o uso de antiácidos. (8)
A recomendação para a profilaxia, retirada do guideline da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) – 2008, com nível de evidencia das recomendações foi transcrito abaixo. (9)
· Medida para profilaxia
o Bloqueador H2, Inibidor da bomba de protom e agentes citoprotetores (nível 1).
o Evitar uso de agente citoprotetor contendo alumínio (sucralfato) nos pacientes em dialise.
o NE apenas pode não ser suficiente para a profilaxia – (nível 3).
· Duração
o Não há evidência
o Enquanto mantidos na UTI ou em ventilação mecânica (nível 2) e até estar apto a NE (nível 3)
Referências
1- Swan. Edinburgh Med. J. 19 (1823) 323
2- Curling. Med-Chir Trans. Lond. 25 (1852) 260
3- Tokyay. J. Appl. Physiol. 74 (1993) 1521-7
4 - Pruit. Annals Surgery. 172 (1970) 523-536.
5 - Czaja. NEJM. 291 (1974) 925-9.
6 - Chernov. Klin Med. 76 (1998) 42-4
7 - Fadaak. Annals of Burns and Fire Disasters – 8 (2000)
8 - Raff. Burns. 23 (1997) 313-8.
9 - http://www.east.org
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