Um percentual significativo de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo cursam com hipoxemia refratária a altas frações inspiradas de oxigênio. Diante desse contexto diversas estratégias ventilatórias são propostas como medidas capazes de impactar tanto na resolução parcial da hipoxemia, como algumas medidas impactantes na redução de mortalidade...
Conforme discutido em posts anteriores, as intervenções propostas pela estratégia de ventilação mecânica protetora e manobras de recrutamento alveolar com PEEP ou posição prona, nem sempre são capazes de reverter a hipoxemia, com consequente desfecho negativo.
Uma das alternativas que há tempos é avaliada para suprir temporariamente a hipoxemia refratária é oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)...
A técnica ganhou enfoque recente com a pandemia pelo H1N1 em 2009, especialmente devido as novas tecnologias desenvolvidas nos materiais do dispositivo.
Apesar da aplicação restrita em nosso meio, especialmente pela pouca disponibildiade do dispositivo, custos elevados e conhecimento técnico ainda restrito, uma recente publicação no NEJM aborda o assunto de maneira interessante expondo a crescente aplicação da metodologia, com técnica simplificada e com desfechos provavelmente impactantes na redução de mortalidade.
Apenas um trial controlado utilizou as tecnologias modernas de ECMO. O CESAR trial (Conventional Ventilation or ECMO for Severe Adult Respiratory Failure) randomizou 180 pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo em grupos de ventilação mecânica protetora com estratégias convencionais e um grupo com a ECMO como opção terapêutica adicional. Nesse grupo 76% dos pacientes utilizaram ECMO. Os resultados finais demonstraram mortalidade de 37% no grupo com consideração a ECMO contra 63% de mortalidade comparados ao grupo convencional (RR 0.69 ; 95% IC 0.05 - 0.97 ; p = 0.03).
Diversas considerações devem ser feitas a interpretação dos resultados, em especial por não randomizar especificamente os pacientes para utilizar ou não ECMO, limitando sua interpretação. Mas associando seus resultados aos demais estudos observacionais recentes, a técnica merece ser considerada como estratégia a determinada parcela da população de pacientes com SDRA.
As principais indicações e contraindicações propostas para o uso da ECMO na SDRA estão sugeridas na tabela 1.
Os novos dispositivos (figura 2) permitem a aplicação da membrana extracorpórea através de uma única canulação em veia central. Permanece a necessidade de anticoagulação plena, sendo os sangramentos parte significativa das complicações.
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| Figura 2. Dispositivo ECMO unicameral |
Muitas incertezas aguardam respostas em novos estudos com ECMO e SDRA, como por exemplo qual o momento ideal de instalação, qual estratégia ventilatória manter com a utilização do dispositivo, os limites hematimétricos seguros, a possibilidade de extubação precoce com uso da metologia.
Os principais estudos mencionados e um site de uma organização internacional que discute e estuda ECMO estão expostos nas referência abaixo.
Referências:
1. http://www.elso.med.umich.edu/
2. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22087681
3. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19762075
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