Ecocardiografia, veia cava e fluido responsividade

            Diante do contexto do uso objetivo de fluidos, evitando os possíveis efeitos deletérios associados a sua infusão em pacientes não responsivos, estimar a fluido responsividade ganhou papel importante na avaliação diária dos pacientes críticos.

Parâmetros dinâmicos, que consideram a interação coração-pulmão, são aplicados buscando determinar a situação dos pacientes em relação a curva de Frank-Starling (Figura 1) e, especificamente, para determinar se o paciente está na porção ascendente da curva, onde um aumento na pré-carga resulta em aumento de volume sistólico...

          A ecocardiografia é uma ferramenta versátil beira-leito com metodologias validadas capazes de predizer fluido responsividade com boa acurácia. A visualização da veia cava e avaliação da influência do ciclo respiratório na variabilidade do seu diâmetro compreende uma dessas metodologias.

Figura 1. O comportamento dos pacientes frente a infusão de fluidos é muito variável, como exposto na curva de Frank-Starling acima. Nesse conceito basieam-se métodos que buscam identificar pacientes que se enquadrem no exemplo da curva preenchida, com ganho de volume sistólico relacionados a infusão de fluidos.

A influência da pressão positiva intratorácica nos pacientes em ventilação mecânica durante a inspiração exerce efeito sobre as veias cava superior e inferior, sendo que quanto menor o volume de preenchimento do vaso, maior a influência das pressões positivas sobre o seu conteúdo, com consequente maior variabilidade no seu diâmetro relacionado ao ciclo respiratório

Nos pacientes em ventilação mecânica, a visualização da veia cava inferior na porção abdominal (~ 3cm do átrio D – Figura 2), através do eco transtorácico na janela subcostal (modo M longitudinal), permite mensurar as variações no seu diâmetro, sendo proposto nos principais trabalhos o calculo do índice de distensibilidade da veia cava inferior (IDVCI), capaz de predizer a responsividade a fluidos com valores de cut-off maiores que 12% (utilizando (max - min) / valor médio) e 18% (utilizando (max - min) / valor min).

Figura 2. Avaliação do índice de distensibilidade da veia cava inferior na porção abdominal a ~ 3 cm do atrio D através da ecografia transtorácica. Observe o impacto da pressão positiva intratorácica, com consequente distensão da porção abdominal da veia cava. 

         A ecocardiografia transesofágica tem validação com melhor acurácia, sendo o índice considerado a variação na sua compressibilidade relacionada ao ciclo ventilatório (ICVCS - Figura 3). Valores > 36% predizem fluido responsividade. A desvantagem relaciona-se a disponibilidade do aparelho transesofágico, entre outras limitações no paciente crítico como a necessidade de jejum.

Figura 3. Avaliação do índice de compressibilidade da veia cava superior através da ecografia transesofágica. 

Cabe ressaltar que nos trabalhos citados os pacientes encontravam-se em ventilação controlada, com volume corrente ~ 8ml/kg e PEEP < 10. Grandes variações nesses parâmetros podem interferir nos resultados obtidos, com cut-offs diferentes dos propostos.

Correlacionar os achados a outras variáveis de fluido responsividade, aos demais índices estáticos e ao contexto clínico é fundamental, reconhecendo as interferências capazes de induzir erros na interpretação isolada de um método, aplicando a infusão de fluidos de forma racional.

Referências:

1. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21918726

2. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15034650

3. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15045170

4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19346938

5. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17163985

6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16672785