Diante do contexto do uso objetivo
de fluidos, evitando os possíveis efeitos deletérios associados a sua infusão
em pacientes não responsivos, estimar a fluido responsividade ganhou papel
importante na avaliação diária dos pacientes críticos.
Parâmetros dinâmicos, que consideram a interação coração-pulmão, são aplicados
buscando determinar a situação dos pacientes em relação a curva de Frank-Starling
(Figura 1) e,
especificamente, para determinar se o paciente está
na porção ascendente da curva, onde um
aumento na pré-carga resulta em aumento de
volume sistólico...
A ecocardiografia é uma ferramenta
versátil beira-leito com metodologias validadas capazes de predizer fluido responsividade
com boa acurácia. A visualização da veia cava e avaliação da
influência do ciclo respiratório na variabilidade do seu diâmetro compreende
uma dessas metodologias.
A influência da pressão positiva
intratorácica nos pacientes em ventilação mecânica durante a inspiração exerce
efeito sobre as veias cava superior e inferior, sendo que quanto menor o volume
de preenchimento do vaso, maior a influência das pressões positivas sobre o seu
conteúdo, com consequente maior variabilidade no seu diâmetro relacionado ao
ciclo respiratório
Nos pacientes
em ventilação mecânica, a visualização da veia cava inferior na porção
abdominal (~ 3cm do átrio D – Figura 2), através do eco
transtorácico na janela subcostal (modo M longitudinal), permite mensurar as variações no seu diâmetro, sendo
proposto nos principais trabalhos o calculo do índice de distensibilidade da
veia cava inferior (IDVCI), capaz de predizer a responsividade a fluidos
com valores de cut-off maiores que 12% (utilizando
(max - min) / valor médio) e
18% (utilizando (max - min) / valor min).
A ecocardiografia transesofágica tem validação com melhor
acurácia, sendo o índice considerado a variação na sua compressibilidade
relacionada ao ciclo ventilatório (ICVCS - Figura 3). Valores > 36% predizem fluido
responsividade. A desvantagem relaciona-se a disponibilidade do aparelho
transesofágico, entre outras limitações no paciente crítico como a necessidade
de jejum.
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Figura 3. Avaliação do índice de compressibilidade da veia cava superior através da ecografia transesofágica. |
Cabe
ressaltar que nos trabalhos
citados os pacientes encontravam-se em ventilação controlada, com volume
corrente ~ 8ml/kg e PEEP < 10. Grandes variações nesses parâmetros podem interferir
nos resultados obtidos, com cut-offs diferentes dos propostos.
Correlacionar
os achados a outras variáveis de fluido responsividade, aos demais índices
estáticos e ao contexto clínico é fundamental, reconhecendo as interferências
capazes de induzir erros na interpretação isolada de um método, aplicando a infusão
de fluidos de forma racional.
Referências:
1. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21918726
2. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15034650
3. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15045170
4. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19346938
5. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17163985
6. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16672785
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