Manejo do tromboembolismo pulmonar no paciente crítico.

Tromboembolismo pulmonar (TEP) continua sendo uma causa importante de mortalidade nos dias atuais. Dados estimados de 2004 sugerem um valor aproximado de óbitos acima de 370 mil casos quando analisados em conjunto 6 países da União Europeia (total 474.4 milhões de pessoas) (1). Muitos aspectos da patologia foram estudados recentemente e, baseado nestes novos conhecimentos, alterações significativas estão sendo propostas no manejo dos pacientes que cursam com TEP grave.

De acordo com a classificação de risco que será descrita abaixo, pacientes com risco moderado e alto para a patologia devem inicialmente ser considerados como críticos. A classificação tem a finalidade de gerar uma conduta ideal, bem como triagem adequada desde a chegada dos pacientes ao hospital. Isto é importante, pois mortalidade precoce tem sido descrita variando entre 1% e 50% (2-3).

A letalidade de pacientes com choque cardiogênico e hipotensão secundários ao quadro de cor pulmonale agudo varia entre 35% e 58% (4-5).  Entretanto, hipotensão sustentada, choque e parada cardiorrespiratória não ocorrem de forma frequente nos pacientes com quadros de TEP estáveis e a maioria acaba não sendo encaminhada para UTI. Mesmo assim, evidencias de um estudo post-mortem mostram que muitos destes pacientes morrem de forma súbita nas primeiras horas. De acordo com os dados encontrados, quase metade dos 101 pacientes analisados morreram horas após a admissão hospitalar (6). 

Baseado nesta situação, uma série de evidências tem demonstrado que existem fatores possíveis de ser avaliados para diferenciar pacientes normotensos estáveis com diagnóstico de TEP em risco baixo e moderado/alto. A ferramenta que possibilita a diferenciação é a sPESI (simplified pulmonar embolism severity index).                                                                         

Evidência de disfunção ventricular direita, avaliada por ecocardiograma transtorácico ou angiotomografia, bem como pelo aumento dos valores do peptídio natriurético cerebral (BNP), Pró-BNP e troponina, é indicativa de maior risco de mortalidade por TEP ou de complicações em pacientes normotensos. Em uma coorte com 688 pacientes normotensos, o aumento destes marcadores ou a presença de alterações ecocardiográficas significativas, obteve um melhor resultado para a avaliação de prognóstico quando comparada ao escore descrito acima. Já no estudo PROTECT, a combinação de sPESI alterado somado a elevação nos valores de troponina e BNP obtiveram um valor preditivo positivo para evolução desfavorável maior do que a avaliação do escore de forma isolada ou em combinação com apenas um marcador.

De acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia, pacientes hipotensos com TEP são considerados como de alto risco; os normotensos e com sPESI < 1 são de baixo risco; os normotensos, com sPESI ≥ 1 e a um marcador ou disfunção cardíaca são de risco moderado; enquanto os que apresentarem escore > 1 associado aos dois marcadores  são de alto risco (6).

Orientação das principais condutas nos pacientes considerados críticos na UTI.

1) Manejo hemodinâmico

 

De acordo com a Sociedade Europeia de Cardiologia, o manejo hemodinâmico é baseado em três pilares:

• Expansão volêmica criteriosa: idealmente realizar pequenas alíquotas e reavaliar. O aumento de débito cardíaco (DC) após expansão com cristaloide é inversamente proporcional à dilatação do ventrículo direito. Hipervolemia pode ser deletéria ao paciente, pois ocasiona desvio de septo para esquerda, diminuindo débito do ventrículo esquerdo (7). 
• Uso de droga vasoativa para melhorar a função do VD nos casos de hipotensão: idealmente manter PAM > 65mmHg. Estudos demonstram que o uso de noradrenalina parece ter melhor benefício para dar suporte ao VD e melhorar o DC quando comparado aos cristaloides. Além disto, geram boa perfusão coronária. O racional está no recrutamento da circulação esplâncnica. 
• Ventilar pacientes com volume corrente, PEEP e pressão de platô baixos. Lembrando que idealmente a ventilação mecânica deva ser evitada nestes pacientes, já que leva ao aumento dos pós-carga do VD.

2)  Trombólise

Nos pacientes normotensos, sem disfunção de VD ou dano cardíaco, não está indicada a trombólise, pois o risco de sangramento supera o benefício. Os pacientes com real benefício da terapia trombolítica são os instáveis de alto risco (ex. choque, hipotensão, cor pulmonale agudo com disfunção importante de VD). Nestes pacientes, a possível melhora hemodinâmica supera o risco de sangramento. Neste caso, a única contraindicação seria os pacientes com sangramento ativo no momento da terapia. 

Atualmente a maior dúvida fica por conta dos pacientes de risco intermediário. Uma metanálise publicada em 2014 que incluiu apenas pacientes estáveis (risco baixo e intermediário), analisados de forma separada, não evidenciou diferença de mortalidade entre os grupos que receberam heparina e trombolítico de forma isolada (8). Outro recente trabalho, intitulado PEITHO, randomizou 1006 pacientes, normotensos, com disfunção de VD e alteração de troponina entre dois grupos. Um grupo recebeu tenecteplase com heparina e outro placebo com heparina. O desfecho de morte e descompensação hemodinâmica ocorreu em 2,6% (13/506) dos pacientes no grupo tenecteplase e em 5,6% (28/499) no grupo placebo (OR 0.44; IC 95%, 0.23-0.87; P 0.02). Apesar da boa resposta, ocorreu aumento significativo de sangramento maior e intracraniano (9) (leia novamente o nosso post sobre o estudo clicando aqui).

Recentemente, uma revisão sistemática, analisou desfecho em pacientes com TEP trombolisados. Quando analisado o subgrupo de risco intermediário não houve diferença de mortalidade geral (OR 0.42, IC 95%, 0,17-1,03), não ocorreu redução de recorrência de TEP (OR 0.25, IC 95%, 0.06-1.03), mas aumentou de forma significativa o risco de sangramento maior e  hemorragia intracraniana fatal (10).

3) Filtro de veia cava

Atualmente a única indicação de filtro de veia cava recomendada por todos os guidelines é a contraindicação de anticoagulação oral em pacientes com TVP proximal e TEP. Embora algumas pessoas advoguem sobre o uso de filtro em pacientes com alto risco de recorrência, o PREPIC2 trial não confirma tal ideia (11).

4) Anticoagulação oral

Atualmente uma metanálise com os 6 maiores trials fase III comparando novos anticoagulantes orais (rivaroxaban, dabigatran, apaxiban) com warfarina não demonstrou diferença de mortalidade ou recorrência de eventos trombóticos. Contudo, as atuais drogas diminuíram de forma significativa sangramento intracraniano e sangramentos maiores (12). Desta forma, nos pacientes de baixo e moderado riscos estas drogas podem ser utilizadas como substitutas à warfarina.

Vale lembrar quem os novos anticoagulantes orais não foram estudados em pacientes de alto risco que receberam drogas trombolíticas e que, idealmente, devemos iniciar warfarina após 72 horas da infusão do trombolítico, a fim de evitar risco de sangramento. 


Referências

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17938798
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9350909
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18347212
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10227218
5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22909825
6. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology ESC) Endorsed by the European Respiratory Society
7.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6198941
8.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15262836
9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1302097
10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24917641
11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25919526
12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24963045