domingo, 10 de novembro de 2013

Qual o método de escolha para desmame de pacientes em VM prolongada?

           Pacientes em ventilação mecânica (VM) por longos períodos (>21 dias) e com desmame difícil da VM correspondem há aproximadamente 13% de todos os pacientes submetidos a suporte ventilatório invasivo e cerca de 37% dos custos de internação nas UTIs. Apesar de encontrarmos muitos artigos publicados sobre desmame da VM, nestes pacientes o melhor método de desmame da VM ainda não está claramente identificado. Um estudo de Jubran e colaboradores (entre eles Martin Tobin) publicado no JAMA em fev de 2013 trás a tona esta questão...

        O objetivo deste estudo foi comparar o tempo para o desmame com pressão de suporte x macronebulização (respirar sem ajuda através de um colar de traqueostomia) em pacientes transferidos para um LTACH (long-term acute care hospitals) para o desmame da ventilação mecânica prolongada (>21 dias).
        Método: 500 pacientes que foram submetidos a um rastreio de 5 dias (inicialmente realizadas medidas de mecânica ventilatória e após isto 120 horas em respiração espontânea em macronebulização pela traqueostomia), 316 não toleraram o procedimento e foram aleatoriamente designados para receber o desmame com pressão de suporte (n = 155) ou macronebulização por colar de traqueostomia (n = 161). 
O desfecho primário foi a duração do desmame e o resultado secundário foi a sobrevida em 6 e 12 meses. Quando não passavam no rastreamento inicial o tempo de falha para retorno a VM foi registrado e os pacientes divididos em falha precoce (<12 horas) ou falha tardia (12 a 120 horas).
           Resultados: dos 152 pacientes no grupo pressão de suporte, 68 (44,7%) foram desmamados e 22 (14,5%) evoluiram para óbito. Dos 160 pacientes no grupo colar de traqueostomia, 85 (53,1% ) foram desmamados e 16 (10,0%) morreram. A mediana no tempo de desmame foi menor no grupo colar de traqueostomia (15 dias, intervalo interquartil, 8-25 ) do que com pressão de suporte (19 dias; IQR, 12-31), p = 0,004. A hazard ratio (HR) para a taxa de sucesso de desmame foi maior com o uso do colar de traqueostomia quando comparada a pressão de suporte (HR, 1,43; IC 95% 1,03-1,98 ,  p= 0,033), após ajuste para covariáveis ​​clínicas basais (figura 2). O desmame com o uso do colar  de traqueostomia foi atingido mais rápido do que o desmame em pressão de suporte entre os pacientes do grupo falha tardia no rastreio inicial (HR, 3,33; IC 95% 1,44-7,70 , p= 0,005 ), enquanto que o tempo de desmame foi equivalente com os dois métodos em pacientes falha precoce (figura 3). A mortalidade foi equivalente entre os grupos em 6 meses e em 12 meses.


         Conclusão: entre os pacientes que necessitam de ventilação mecânica prolongada, a respiração espontânea através de traqueostomia, em comparação com suporte de pressão, resultou em menor  mediana no tempo de desmame. Contudo o modo de desmame não teve nenhum efeito sobre a sobrevida em 6 e 12 meses. (o estudo não tinha poder para tal, pois não foi desenhado com este objetivo final).
Este estudo passa a ser uma referência importante na elaboração de protocolos de desmame difícil da VM.
               Referências:
1 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23340588
O artigo mensionado pode ser baixado gratuitamente no seguinte endereço:

Um comentário:

  1. Bom dia, parabéns pelo bloq... uma idéia muito bacana.
    Não ficou claro para mim, no grupo da traqueostomia, qual era a pressão de suporte antes da retirada da VM...
    Um trabalho muito interessante!

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