Embolia por líquido amniótico

                               Célula escamosa no interior do capilar pulmonar
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           A embolia por liquido amniótico é uma condição rara que ocorre em 1 a cada 8.000 a 80.000 partos. Ocorre durante a gestação, no parto ou imediatamente após o parto e se manifesta por insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, instabilidade hemodiâmica, coagulopatia e coma/convulsões inciada de forma abrupta...

           Raramente ocorre até 48 após o parto, pode ocorrer também após amniocentese e após trauma abdominal/uterino.É uma síndrome não previsível e não prevenível.

          O diagnóstico é dado pela apresentação clinica: choque, insuficiência respiratória, CIVD e convulsões e/ou coma durante o trabalho de parto, no parto ou durante o período imediatamente após o parto. 

              Diagnósticos diferenciais podem ser agrupados quanto a causa em: Causas obstétricas - ruptura e atonia uterina, eclampsia e miocardiopatia periparto. Causas anestésicas - raquianestesia alta, toxicidade local ao agentes anestésico.Causas não obstétricas: TEP, embolia aerea, anafilaxia, choque séptico, aspiração pulmonar, reação transfusional e sindrome coronariana aguda.

        Existe a hipotese de um modelo bifásico de fisiopatologia deste choque: em uma primeira fase, um choque obstrutivo onde a presença do liquido aminiótico ocasiona a produção de fatores inflamatórios e vasoconstrição da vasulatura pulmonar, com consequente hipertensão pulmonar e falencia de ventriculo direito. Isto é seguido de falencia de ventriculo esquerdo.

       A insuficiência respiratória ocorre com grave alteração ventilação/perfusão.Em 15% dos pacientes ocorre broncoespasmo que piora este quadro. Aproximadamente 70% dos pacientes desenvolve quadro de edema agudo de pulmão. Este edema é ocasionado por lesão da membrana alveolo-capilar, que gera um liquido rico em proteinas no interior do alveolo. Este edema é piorado pela disfunção ventricular esquerda.CIVD franca ocorre em até 80% dos pacientes.

         O achado de debris de fluido amniótico, como: celulas escamosas, células trofoblástica e mucina em sangue coletado da artéria pulmonar ( através de cateter de artéria pulmonar) pode corroborar junto aos dados clínicos para o diagnóstico, entretando este achado não é patognomônico visto que o achado destes debris é comum em pacientes gestantes sem clínica de embolia de liquido amniótico.

      Não existe tratamento especifico. O tratamento consiste em manter suporte hemodinâmico (vasopressores e inotrópicos) e respiratório (VNI ou VM para manter PaO2 > 65 mmHg), além do uso de hemocomponentes e tratamento da CIVD. O uso de oxido nítrico inalatório tem sido proposto para o tratamento de pacientes com hipertensão pulmonar grave e disfunção de ventriculo direito. O uso de suporte circulatório artificial (ECMO) também tem sido descrito.
Se o quadro ocorre durante a gestação,ou no trabalho de parto deve-se avaliar caso a caso a atencipação do parto. Se viável a via vaginal é preferida. Em caso de necessidade de parto cesarriana de urgência deve-se ter reserva de hemocomponentes (concentrado de hemáceas, plasma fresco congelado, concentrado de plaquetas e criopreciptado) para utilizar em caso de sangramento importante.

          O prognóstico é ruim. A mortalidade materna é de 10 a 90% dependendo da série de casos descrita. Mesmo quando a paciente consegue sobreviver a este quadro é alta a ocorrência de sequelas neurológicas pela hipoxemia. A mortalidade fetal é de 20 a 60% e 50% não tem qualquer lesão neurológica. O prognóstico fetal é melhorado pela antecipação do parto.

Referencias

1 - Amniotic fluid embolism syndrome - uptodate 19.0

2 - www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16215348

3 - http://forensic-histopathology-garfiaa.blogspot.com.br/2011/10/1063-sudden-maternal-death-during-labor.html

4 - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19372342